2022年10月20日13时许，奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程施工过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失96.8万元。

事故发生后，施工单位重庆市羽翌建筑工程有限公司向康乐镇应急管理办公室（以下简称“康乐镇应急办”）进行了报告，康乐镇应急办对该事故隐瞒不报。市应急局接到群众举报后，以重庆市安全生产委员会办公室的名义，向我县人民政府发了督办函（渝安办函〔2023〕22号），根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《奉节县人民政府关于授权县应急局依法组织开展一般生产安全事故调查的通知》（奉节府〔2023〕36号）以及渝安办函〔2023〕22号文件要求，成立由县应急局牵头，县水利局、县公安局、县总工会、康乐镇人民政府、县应急管理综合行政执法支队组成的“奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程‘10·20’机械伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

经调查认定，奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程“10·20”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故，且康乐镇应急办存在瞒报行为，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程参建单位情况。

项目名称：奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程

建设单位：奉节县康乐镇人民政府

监理单位：重庆永卓工程咨询有限公司

施工单位：重庆市羽翌建筑工程有限公司

（二）工程概况。

该项目投资估算1854.59万元，其中含建安工程费1604.39万元，工程其他费161.89万元，基本预备费88.31万元；资金来源为申请三峡后续工作专项资金。建设规模及主要内容为：农田水利包括山坪塘整治4口，新建蓄水池1300m³，既有渠道清淤和新建1.5㎞渠道，安装输配水管13000m。产业扶贫道路包括安装公路护栏11.258㎞，产业道路总长8585.751m，除平皋大桥至松树包线为老路拓宽、部分硬化外，其余道路均为老路硬化，路基宽3.0-5.5m。人居环境综合整治包括安装太阳能路灯200盏，整治入户道路3.075㎞，路面宽3.5m，整治人行便道4.5㎞，路面宽1m。

（三）事故相关单位情况。

1. 重庆市羽翌建筑工程有限公司。成立时间：2016年03月22日；注册地址：重庆市江津区圣泉街道檀溪路1号17—7（乾和.新天汇1#楼A座17—1）；类型：有限责任公司；法定代表人：黄x；注册资本：3000万（元）；统一社会信用代码：9150xxxxxxxxxxxxxx；经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：建筑工程机械与设备租赁；交通设施维修；花卉种植；土地整治服务；制造、销售、安装：公路标识、标牌、标线、护栏、信号灯、环保设备；市政设施维护；金属门窗制作；路桥工程技术咨询、技术服务；生产、加工、销售：路面材料；销售：建材（不含危险化学品）、五金交电、家用电器、智能化设备、电气设备、通风设备、砂石、计算机网络设备、电子产品（不含电子出版物）、通讯设备、体育设施；居民水电安装；劳务外包；土石方工程施工；园林绿化工程施工；园林绿化养护；农业开发；种植、销售：绿化植物；生产、销售：不锈钢制品、厨房设备、办公家具、蔬菜温室大棚；森林管护、森林病虫害防治；设计、制作、代理、发布：招牌、字牌、灯箱广告，生产、加工、销售：沥青混凝土。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2. 重庆永卓工程咨询有限公司。成立时间：2014年03月26日；注册地址：重庆市奉节县永安街道竹枝路827号；类型：有限责任公司；法定代表人：颜x；注册资本：300万（元）；统一社会信用代码：9150xxxxxxxxxxxxxx；经营范围：许可项目：建设工程监理，工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：工程管理服务；房地产中介服务；从事建筑相关业务（取得相关行政许可后方可执业），招投标代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（四）合同签订情况。

1.  2022年8月20日，奉节县康乐镇人民政府与重庆市羽翌建筑工程有限公司签订了《合同协议书》，签约合同价：人民币（大写）壹仟肆佰柒拾万零陆仟柒佰玖拾元贰角贰分；工程名称：奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程；工程地点：奉节县康乐镇平皋村；资金来源：三峡后续规划专项补助资金；工程内容：农田水利整治工程、产业扶贫道路整治工程、人居环境整治工程；合同工期：360日历天；开工时间：2022年8月21日；竣工时间：2023年8月21日。

2.  2022年8月20日，奉节县康乐镇人民政府与重庆永卓工程咨询有限公司签订了《建设工程监理合同》（合同编号为JZ J-2021-0001），工程名称：奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程；工程地点：奉节县康乐镇平皋村；工程规模：农田水利包括山坪塘整治4口，新建蓄水池1300m³，既有渠道清淤和新建1.5㎞渠道，安装输配水管13000m。产业扶贫道路包括安装公路护栏11.258㎞，产业道路总长8585.751m，除平皋大桥至松树包线为老路拓宽、部分硬化外，其余道路均为老路硬化，路基宽3.0-5.5m。人居环境综合整治包括安装太阳能路灯200盏，整治入户道路3.075㎞，路面宽3.5m，整治人行便道4.5㎞，路面宽1m。工程概算投资额或建筑安装工程费：施工合同金额14706790.22元。

（五）事故发生经过。

2022年10月20日13时许（当时正值午饭休息时间，该施工班组在没有通知监理方的情况下继续作业施工），重庆市羽翌建筑工程有限公司的施工工人在奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程项目的平皋村一组许家湾为公路边上的挡墙（10米长、1.8米宽）浇筑混凝土时，工人肖xx被转动的挖机吊臂撞倒受伤，随即倒地失去意识，重庆市羽翌建筑工程有限公司的现场负责人郑x、施工员曾x与另外2名工人立即将肖xx用公司的长安车送到了奉节县人民医院进行抢救，肖xx经抢救无效于2022年10月20日16时左右死亡。

（六）事故现场勘查情况。

事故发生现场位于奉节县康乐镇平皋村一组许家湾（小地名：猪场）。该事故发生于2022年10月20日，因属地政府应急办隐瞒该事故，事故调查组展开调查时，事故现场已被破坏，无法进行现场勘查。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况。

1. 死者基本情况（1人）

肖xx，男，出生年月：xxxx年xx月xx日，身份证号码：512226xxxxxxxxxxxx，住址：重庆市奉节县xx镇xx村x组xx号。在本次机械伤害事故中死亡。

2. 直接经济损失情况

本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用，共计约96.8万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，重庆市羽翌建筑工程有限公司相关管理人员逐级向公司上级报告了该事故情况，并由奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程项目的协调员郑xx向康乐镇应急办进行了报告，康乐镇应急办未向该镇党委、政府及有关负有安全生产监督管理的职能部门和应急管理部门报告。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，重庆市羽翌建筑工程有限公司的现场负责人郑x、施工员曾x与另外2名工人立即将肖xx用公司的长安车送往奉节县人民医院进行抢救。

（三）医疗救治善后情况。

2022年10月20日16时许，肖xx在县人民医院抢救无效后于当天死亡。肖xx死亡后，由重庆市羽翌建筑工程有限公司郑xx和死者家属私下进行善后谈判工作。2022年10月24日双方达成赔偿协议，由重庆市羽翌建筑工程有限公司赔偿死者家属96.8万元。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，重庆市羽翌建筑工程有限公司组织有关人员对死者肖xx进行了抢救，并在肖xx死亡后向康乐镇应急办进行了报告，康乐镇应急办未按相关要求向有关部门报告。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

重庆市羽翌建筑工程有限公司施工作业人员肖xx安全意识淡薄，在施工作业过程中误入挖机吊臂的旋转半径之内，从而被旋转的挖机吊臂撞击受伤，经送往医院抢救无效后死亡。

（二）间接原因。

重庆市羽翌建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对员工的安全培训教育工作不到位。

四、相关管理部门安全履职调查情况

事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关调查工作。经查阅相关资料，事故调查组认为县水利局相关人员履行了安全监管职责，未发现存在失职渎职行为，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

五、责任分析及处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

重庆市羽翌建筑工程有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对员工的安全培训教育工作不到位，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第二十八条第一款[]的规定，建议由县应急局依法处理。

（二）建议给予行政处罚的个人。

郑x，作为重庆市羽翌建筑工程有限公司任命的项目现场负责人，没有督促落实员工按操作规程进行施工作业，其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第一项[]的规定，建议由县应急局依法处理。

（三）建议追责问责的人员。

1. 梁xx，原康乐镇政府应急办主任，在接到企业生产安全事故的报告后，对事故隐瞒不报，且擅自以镇应急办的名义为企业出具不是适格主体的事故调查报告，建议移交县纪委监委，由县纪委监委按程序给予梁xx相应处理。

2. 李x，康乐镇政府农业服务中心副主任，康乐镇政府任命的奉节县康乐镇平皋村农村移民安置区帮扶工程项目的现场代表，未切实履行业主方监督管理责任，建议移交县纪委监委，由县纪委监委按程序给予李x相应处理。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

1. 重庆市羽翌建筑工程有限公司要加强对从业人员的安全教育培训，严格按照要求进行技术交底，督促从业人员严格履行有关操作规程，确保施工作业现场文明施工。

2. 康乐镇政府要加强对行政机构内部有关职能科室的监督管理，督促相关职能科室按各自职能职责进行履职，并按照相关法律法规，及时、如实地报告生产安全事故。

3. 县水利局要进一步督促企业落实好安全生产主体责任，避免类似事故再次发生，要进一步加强对业主单位的监管和指导力度，压实业主单位的安全监管责任。