2022年12月16日17时11分，奉节县生态工业园眼镜科研试验基地建设工程发生一起机械伤害事故。事故造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失132万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建委等部门组成，同时邀请县监委派员参加的奉节县生态工业园眼镜科研试验基地建设工程“12·16”机械伤害事故联合调查组（以下简称调查组），并聘请行业专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，提出了防范整改的措施建议。 现将事故情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况。

1. 重庆奉节工业有限公司

重庆奉节工业有限公司，统一社会信用代码9150xxxxxxxxxxxxxx，成立于2007年08月23日，注册地位于重庆市奉节县朱衣镇胡家社区2组，为事发项目业主单位。

2. 中冶建工集团有限公司

中冶建工集团有限公司，统一社会信用代码915xxxxxxxxxxxxxxx，成立于2006年11月03日，类型有限责任公司（法人独资），注册资金贰拾壹亿元整，住所位于重庆市大渡口西城大道1号；持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书，具有建筑工程、公路工程、市政公用工程、冶金工程施工总承包特级资质；持有重庆市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证，有效期2022年5月26日至2025年5月25日，许可范围为建筑施工。中冶建工集团有限公司与重庆奉节工业有限公司签订有《建设工程施工合同》，负责奉节县生态工业园眼镜科研试验基地建设工程施工，事故发生于奉节县生态工业园眼镜科研试验基地建设工程载体桩施工作业设备打桩前调试对位中，中冶建工集团有限公司为事发项目总承包建设单位。

3. 中煤科工重庆设计研究院（集团）有限公司

中煤科工重庆设计研究院（集团）有限公司，统一社会信用代码9150xxxxxxxxxxxxxx，成立于1990年9月27日，类型为有限责任公司(法人独资)，注册资金贰亿壹仟万元整，住所位于重庆市渝中区大坪长江二路179号，具有矿山工程、市政公用工程、房屋建筑工程监理甲级资质。2022年9月23日，重庆奉节工业有限公司与中煤科工重庆设计研究院（集团）有限公司签订有《建设工程施工监理合同》（编号2022220），中煤科工重庆设计研究院（集团）有限公司负责奉节县生态工业园眼镜科研试验基地建设工程施工监理，事发项目监理单位。

4. 汉中市龙江建筑有限责任公司

汉中市龙江建筑有限责任公司，统一社会信用代码9161xxxxxxxxxxxxxx，注册资本肆仟万元整，成立于2002年04月03日，注册地位于陕西省汉中市汉台区民主西路江郡苑小区2幢2层。2022年10月，汉中市龙江建筑有限责任公司与中冶建工集团有限公司签订《奉节县生态工业园科研试验基地建设工程载体桩工程专业分包合同》，负责场区载体桩桩基分包工程施工，是事发项目专业分包施工单位。

（二）工程项目基本情况。

奉节县生态工业园眼镜科研试验基地建设工程项目位于奉节县生态工业园区,项目总建筑面积为329925.96㎡，其中工业厂房建筑面积295966.8㎡，配套用房建筑面积33959.07㎡。建设内容包括土建、装修、电气、给排水、暖通、室外配套、景观绿化等，由10栋厂房（1-10#）、2栋配套用房（11-12#）、2栋门卫房（13-14#）组成。目前现场情况：已完成5-9#楼载体桩、11-12#旋挖桩施工。1#楼已完成702根载体桩施工，剩余30根；2#楼已完成746根载体桩，剩余8根；3#楼已完成206根载体桩，剩余526根。7#、8#楼基础承台土方开挖基本完成。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2022年12月16日下午17：00左右，专业分包单位汉中市龙江建筑有限责任公司的液压履带式夯扩桩机（设备型号：DD32；产品编号：KZJ03LJ0046；项目部编号：17#桩机）作业人员：机长秦xx，机械操作手陈xx，普工薛xx、李xx在施工完3#楼A区8#承台47#桩后，移机到该承台51#桩，17时11分左右，桩机完成移动就位，在对51#桩精确对位过程中，该设备柴油锤桩帽以及桩帽座在约9米高度坠落，砸向地面，造成普工薛xx、李xx两人受伤，17：30左右伤者被送至奉节县人民医院，20：00左右薛xx在医院经抢救无效死亡，李xx手腕及脚趾骨折，继续在医院接受治疗。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，中冶建工集团有限公司第一时间组织人员将伤者送往县人民医院治疗，并及时启动应急预案，向集团公司以及属地乡镇报告了事故情况，做好伤亡人员的善后处理及家属安抚工作。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

事故造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失132万元。死者薛xx，男，汉族，xx岁，身份证号：610581xxxxxxxxxxxx，住址为陕西省韩城市芝阳镇xx村x组，本次事故中已死亡。

伤者李xx，男，汉族，xx岁，身份证号：610581xxxxxxxxxxxx，住址为陕西省韩城市环城西路xxx村x组副xx号，手腕及脚趾骨折。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

机械操作手陈xx操作液压履带式夯扩桩机（设备型号：DD32；产品编号：KZJ03LJ0046；项目部编号：17#桩机）与普工薛xx、李xx在施工完3#楼A区8#承台47#桩后，移机到该承台51#桩，在对51#桩精确对位过程中，因该设备吊轴销子的材料、应力集中、疲劳等因素，导致吊轴销子产生裂纹引起断裂，桩帽及桩帽座掉落；造成普工薛xx死亡，李xx受伤。

（二）事故间接原因。

DD32型号液压履带式夯扩桩机使用说明书对该设备主要部件检查、维护、保养的要求不具体，未对吊轴销子维护保养做出明确要求。

（三）事故性质。

东台市苏东工程机械有限公司（DD32型号液压履带式夯扩桩机制造商）出具了相关说明，明确DD32型号液压履带式夯扩桩机锤桩帽吊轴，为非易损及非定期保养更换构件，其使用寿命与柴油锤本体寿命相同。调查组综合调查结合该设备制造商《说明》认定，奉节县生态工业园眼镜科研试验基地建设工程“12·16”机械伤害事故是一起生产安全无责任事故。

五、事故相关单位履职情况

调查组在事故调查中，未发现相关单位在本次事故中履职不到位的情况。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，杜绝类似事故发生，提出以下事故防范及整改措施：

中冶建工集团有限公司要进一步加强安全生产管理，组织汉中市龙江建筑有限责任公司相关人员成立工作组，全面停工开展安全生产大排查大整治，待行业主管部门检查验收合格后方可复工。

中煤科工重庆设计研究院（集团）有限公司要全面加强对施工现场的监理，坚决杜绝各类事故的发生。

县住房城乡建委要严格督促中冶建工集团有限公司认真开展安全生产大排查大整治，确保隐患排查整治取得实效。