奉节县医疗保障局

关于印发《规范医保门诊统筹费用使用问题

整改方案》的通知

各乡镇（街道）人民政府、管委会，各医疗保障定点医药机构，局机关各科室，局属各单位：

经研究，现将《规范医保门诊统筹费用使用问题整改方案》印发给你们，请认真抓好落实。

奉节县医疗保障局  

                                 2023年8月9日  

规范医保门诊统筹费用使用问题整改方案

为进一步加强我县医保基金监管工作，按照国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）及重庆市医疗保障局办公室《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保办发〔2023〕10号）等文件要求，严格执行门诊统筹费用报销规定，坚决打击违法违规行为，确保门诊统筹费用合法合规使用，按照重庆市医保局关于医保领域打击欺诈骗保专项行动工作安排，结合审计、巡查发现的我县医保门诊统筹费用监管存在的问题，强化对全县所有乡镇卫生院、定点个体诊所、村卫生室、定点零售药店门诊统筹费用和个人账户日常监督管理力度，特制定本工作方案。

 一、明确监管核查内容

（一）乡镇（街道）社保所：1、核查乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的空床、挂床行为、购销存台账、进货发票、执行医保政策情况，核查为参保人串换药品、耗材等骗取医保基金支出的行为；2、核查定点个体诊所营业期间医师在岗情况，核实购销存台账、进货发票，核查盗刷医保卡为参保人套取基金购买营养品、生活用品等非医药物品的行为，核查门诊登记，据实处方进行医保按比例报销情况；3、核查零售药店营业期间药师在岗情况，购销存台账、进货发票，核查有无盗刷医保卡为参保人套取基金购买营养品、生活用品等非医药物品的行为；4、接到辖区内群众举报投诉骗取医保基金行为后及时上报县医保局基金监管科（电话：56551825）。

（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：1、每年开展一次自查自纠；2、每年对辖区内村卫生室开展两次以上医保政策宣传业务培训；3、核实督促村卫生室完善购销存台账、进货发票、执行医保政策情况；4、核查辖区内村卫生室为参保人套取基金购买营养品、生活用品等非医药物品的行为；5、核查辖区内村卫生室为参保人串换药品、耗材等骗取医保基金支出的行为；6、核查门诊登记，据实处方进行医保按比例报销情况；7、每月对辖区内村卫室发生医保基金情况进行审查核实，经核实无误后可申报基金使用；8、接到辖区内群众举报投诉骗取医保基金行为后及时上报县医保局基金监管科（电话：56551825）。

二、细化监督管理措施

（一）县医保局负责对乡镇（街道）社保所和卫生院的业务指导和培训。

（二）医保中心每月对门诊统筹费用进行分析比对，对疑点数据和问题交医保局片区责任科室和乡镇（街道）社保中心进行全面稽核。

（三）各乡镇社保所协助县医保局每季度对辖区个体诊所和零售药店按照检查标准开展1次现场检查（抽查人数不得低于10人），如实记录现场检查情况，规范门诊统筹费用使用行为，发现违规行为立即向县医保局报告。

（四）各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每季度对辖区内村卫生室进行1次现场检查，按照门诊统筹费用检查内容规范村卫生室行为，发现违规行为立即报告县医保局；每月对门诊统筹费用使用情况进行审核，发现违规问题以书面形式及时申请医保中心暂停支付，待医保中心核实清楚后拨付。

（五）医保局责任科室和街道社保所每年对责任片区至少开展1次现场检查，对医保中心提供的疑点数据和问题及时进行现场检查，现场检查发现违法违规问题按程序调查处理。

（六）各乡镇（街道）社保所和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建立检查台账，每月5日前将上月检查情况的电子件和纸质件（加盖鲜章）报县医保局基金监管科。

三、压实监督管理责任

（一）医保局负责全县门诊统筹费用违法违规案件查处和移送。医保局领导班子成员分别牵头，对县城区内定点医药机构使用门诊统筹费用情况进行督促核查。县医保局局长刘次权负责夔州街道，业务管理科负责具体落实；县医保局副局长匡新明负责永安街道，基金监管科负责落实；县医保局副局长田爱平负责鱼复街道，居民待遇科负责落实；医保中心副主任邓芳负责夔门街道，信息服务科负责落实。

（二）医保中心负责门诊统筹费用审核、数据分析、稽核和追回违规费用，按照《定点协议》处理违规行为，向医保局移送违法线索和案件。

（三）乡镇社保所负责辖区个体诊所和零售药店管理。鱼复、永安、夔州和夔门街道社保所配合县医保局对辖区内个体诊所和零售药店开展监督检查。

（四）乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）负责辖区村卫生室的监督管理。其中，朱衣镇社区卫生服务中心包含夔州街道辖区内卫生室。

 四、强化检查结果运用

（一）对检查发现的违法违规行为，县医保局严格按照《奉节县医疗保障村卫生室管理考核办法（试行）》（奉节医保发〔2021〕63号）、《奉节县医疗保障协议个体诊所考核办法（试行）》（奉节医保发〔2021〕49号）等有关规定处理，对涉嫌骗取医保基金的行为移交公安部门进行处理。

（二）对检查发现丧失定点资格的个体诊所和药店，经调查核实情况属实的取消定点资格。

（三）对检查出现的问题，定期全县通报，其他医药机构类似问题自查自纠，举一反三，杜绝类似行为再次发生。

五、工作要求

（一）提高认识。规范使用门诊统筹费用是落实党中央、国务院改革决策的重要体现，是保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益的重要内容。各有关单位要提高政治站位，切实加强组织领导，抓紧组织实施，扎实开展医保门诊统筹管理，确保医保门诊统筹管理工作落到实处，取得实效。

（二）落实责任。各单位对检查内容与方法管理状况全面分析，对发现的问题要举一反三，常态化开展自查自纠，建立长效机制，确保医保门诊统筹监督检查有据可依、有章可循，促进医保经办业务提质增效。各乡镇（街道）社保所、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每年对辖区内定点医药机构违法违规行为的检查、督查及整改情况，县医保局将进行全县排名，乡镇社保所工作开展情况纳入乡镇（街道）年度经济实绩考核，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）排名前10名的全县通报表扬，排名后3名的约谈主要负责人。

（三）严明纪律。对此次规范医保门诊统筹费用的使用工作，要严格遵守廉洁纪律，不得对外泄露医保信息数据、发布检查结果，要如实反映检查发现的问题，不得隐瞒不报或者漏报。对重视不够，敷衍了事、避重就轻、隐瞒不报、门诊统筹规范管理工作不力的，县医保局将进行通报。