奉节县医疗保障局

关于2025年法治政府建设情况的报告

2025年，在县委、县政府的正确领导下，奉节县医疗保障局深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十届历次全会精神，严格执行《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》。我局紧扣“待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷”目标，将法治思维贯穿医保“开源、节流、优支、查打、增智”行动全过程，系统推进国家智能监管改革试点，深化“三医”协同治理，法治政府建设取得显著实效。2025年，我局医保基金监管评价排名位居全市前三、渝东北第一，智慧医保应用示范区建设获得市级领导多次调研肯定，高质量法治医保格局基本形成。现将2025年度法治政府建设情况报告如下：

一、主要举措成效

我局坚持依法行政与医保改革同频共振，在法治框架内谋划医保事业高质量发展，实现了权力运行规范化、监管执法智慧化、政务服务便利化的全面提升。

（一）坚持政治统领筑牢法治思想根基

始终把党的领导贯穿于法治医保建设全过程，通过理论武装和责任落实，确保法治政府建设方向不偏、力度不减。

一是推动习近平法治思想学习入脑入心。局党组将习近平法治思想列为“第一议题”和中心组学习核心内容，全年组织开展法治专题学习17次。重点研读《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，引导全系统干部职工提升法治素养和依法行政能力。二是构建党建与法治深度融合服务体系。创新打造“奉公守节·医保为民”党建品牌，明确5大实施路径，推行“党组领导、支部主抓、党员示范”三级责任体系。通过设立党员先锋岗和信访接待专班，将法治服务触角延伸至基层一线，累计解决群众诉求200余件，收到致谢锦旗4面。三是强化法治建设主体责任闭环管理。成立法治政府建设工作领导小组，由主要负责人负总责，将法治指标纳入科室年度绩效考核。制定权责清单动态调整机制，实现同一事项规范统一，确保医保行政权力在法治轨道上运行。

（二）深化简政放权优化法治营商环境

一是推进医保政务服务流程再造。深入落实“高效办成一件事”，加快“15分钟医保服务圈”建设，建成基层医保服务站14个。推行新生儿“出生即参保”，在县级医院加设服务窗口并配置高拍仪160台，将14项高频业务下沉至乡镇街道，极大缩短了办事时限。二是创新智慧医保全流程无感应用。作为重庆市首个智慧医保应用示范区，我局投入700台刷脸终端，实现挂号、结算、取药全流程“刷脸”。平均结算时间由150秒压缩至8秒，累计刷脸交易突破150万人次，显著提升了政务服务效能。三是严格执行医药招采法治监管制度。全面落实国家集采政策，搭建“分秒级”响应交流平台，落地集采药品945种、耗材47类，累计节约采购资金4.45亿元。建立中选产品质量追溯机制，强化网下采购及违规替代行为监控，有力维护了公平竞争的市场秩序。

（三）规范监督执法守护医保基金安全

一是建立三医协同联动执法工作机制。创新组建由医保、卫健、市场监管等13个部门构成的联合执法专班，开展“奉巫巫城”联合检查27次。2025年立案41件，结案27件，移送司法机关4件17人，形成了强大的法治震慑效应。二是实施医保支付资格记分管理制度。推行“驾照式”信用计分管理，对全县医药机构负责人及医务人员进行动态信用评估。全年对71名存在违规行为的人员实施记分处理，倒逼从业人员自觉遵守法律法规，维护医保基金使用秩序。三是提升国家智能监管试点工作效能。作为国家智能监管改革试点县，我局梳理本地化提示规则577条、拦截规则81条。运用大数据分析审核单据2.3万余条，识别并拒付违规资金59万元。推行“人脸识别”签到制度，从技术层面杜绝“假医生、假病人”现象。四是开展医保基金常态专项整治行动。聚焦血液透析、门诊统筹、康复理疗等重点领域，核查疑点数据45万条，追回医保基金损失958.19万元。通过行政处罚和违约金处理，全方位扎紧基金监管“制度笼子”。

（四）加强监督制约推进行政权力透明

坚持内外结合，不断强化对行政决策及执行的监督，确保医保权力在阳光下运行。

一是完善重大决策合法性审查程序。严格执行“三重一大”集体决策制度，聘请常年法律顾问参与规范性文件起草和合同审查。2025年基金总额预算方案经政府常务会议审议通过，确保了医保政策决策的科学性和合法性。二是推进政务信息主动公开提质增效。依托“奉节医保”微信公众号发布政策解读35次，制作原创科普短视频70期。其中《可是，我有医保啊！》荣获国家医保局三等奖。通过多元化宣传，有效保障了参保群众的知情权和监督权。三是强化内部控制与岗位风险防控。修订完善8项内控制度，制定118条廉政风险防控措施。开展“以案四说”警示教育60人次，实现廉政谈话全覆盖，从源头上防范行政管理风险和基金经办风险。

二、第一责任人职责情况

（一）强化组织保障落实法治领导责任

主要负责人坚持将法治建设摆在全局工作重要位置，定期研究部署重点任务。

一是完善法治建设统筹推进架构。主要负责人主持召开法治政府建设专题会议5次，审定年度普法计划及执法要点。亲自担任国家智能监管改革试点工作组组长，协调解决跨部门协作难题，推动形成“一把手”亲自抓、分管领导具体抓的工作格局。二是健全法治工作年度述职机制。严格落实主要负责人年终述法制度，将法治建设履职情况纳入年度考核评价指标。督促班子成员落实“一岗双责”，将法治思维运用到各自分管的业务领域，实现了法治建设与业务工作同部署、同考评。

（二）带头尊法学法提升依法决策水平

一是发挥学法用法示范引领作用。主要负责人亲自参加行政执法资格考试并取得证件，带头在“法治医保大讲堂”进行宣讲。组织全局干部职工参加法治理论知识考试，参考率、合格率均达100%，显著提升了全员法治意识。二是严守重大决策法律审核关口。主要负责人坚持落实重大行政决策前置合法性审查机制，确保所有规范性文件均经法律顾问把关。2025年，在处理医药机构准入退出、基金支付方式改革等重大事项时，始终坚持集体讨论、专家咨询，确保行政行为经得起司法检验。

三、存在不足

对照法治政府建设的高标准，我局工作仍存在一些短板，需在下一步工作中针对性解决。

（一）基层法治监管力量依然相对薄弱

随着异地就医结算及门诊共济改革深入，监管任务日益繁重，现有监管执法人员在医学、法律、数据分析等方面的复合能力仍显不足。由于编制有限，部分乡镇医保服务站工作人员流动性大，基层法治管理水平参差不齐。

（二）智能监管应用深度有待进一步挖掘

虽然建立了智慧医保驾驶舱，但部分智能监控规则的精准度尚需提升。目前对医疗服务行为中隐蔽性较强的违规行为，仍存在技术识别死角。部门间数据共享平台建设尚未完全覆盖全县所有医疗机构，信息孤岛现象依然存在。

（三）法治宣传教育覆盖面仍存在盲区

医保政策更新快、专业性强，针对农村高龄参保人群、灵活就业人员的精准普法手段还不够多样。部分定点医药机构从业人员依法依规经营意识尚未完全入脑入心，自律机制仍需通过行政手段进一步加强引导。

四、2026年工作思路

2026年，我局将全面贯彻实施健康优先发展战略，以六大专项行动为抓手，全面提升医保治理体系和治理能力法治化。

（一）实施全民参保巩固提升行动

充分发挥全民参保计划县级联系点作用，依托大数据应用定期开展未参保排查，实现数据精准比对。联合司法行政部门落实“出狱即参保”衔接机制，推广“医保参保+积分银行”激励模式，确保应保尽保、应续尽续。

（二）实施三医联动协同深化行动

深化紧密型县域医共体管理，建立业务、用药、信息统一法治管理体系。以DRG医保支付改革为牵引，优化基金预算弹性拨付机制。严格执行药品耗材集采履约监督，探索建立中选产品质量追溯与全流程监管模型。

（三）实施基金监管安全规范行动

持续推动国家智能监管试点，围绕精神病学、康复理疗等重点场景上线运行。加大飞行检查力度，对自费率异常机构开展“点穴式”检查。完善医保医师信用积分制度，实施异常数据分级预警，严厉打击欺诈骗保行为。

（四）实施服务供给便捷高效行动

补齐村卫生室等基层设施短板，全面改造医保结算终端系统。落实“高效办成一件事”，构建“诊疗—结算—报销”一站式法治服务格局。举办练兵比武活动，培养一批精通政策、守法履职的“医保明白人”。

（五）实施智慧医保应用升级行动

编制县域智慧医保实施指南，拓展“刷脸支付”全覆盖，打造“无感就医服务圈”。完善“低收入人群医保纾困”应用，实现“医保+商保+社会帮扶”一站式结算。建立长护险数智监管模式，运用GPS定位、视频抽查等技术实现全流程法治监管。

（六）实施党建融合服务提质行动

制定党建与医保业务融合方案，细化基金监管、经办服务责任清单。常态化开展党纪学习教育，聚焦医药采购、基金拨付等高风险领域建立风险点台账。通过岗位练兵提升干部队伍政策执行力和依法行政水平，锻造医保铁军。

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2026年2月3日