[ 索引号 ]
11500236008658309B/2022-00052
[ 发文字号 ]
奉节卫发〔2022〕39号
[ 主题分类 ]
卫生
[ 体裁分类 ]
其他
[ 发布机构 ]
奉节县卫生健康委
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]
2022-04-11
[ 发布日期 ]
2022-04-12
奉节卫发〔2022〕39号关于印发奉节县2022年医生巡访工作实施方案的通知


各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心,县属各卫生健康单位,委机关各科室:

现将《奉节县2022年医生巡访工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。



奉节县卫生健康委员会

2022411


奉节县2022年医生巡访工作实施方案


坚持以人民健康为中心的工作方针,全面提升群众对卫生健康服务的认可度、满意度和获得感,结合国家卫生健康委等六部门联合印发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》,持续做实做深做细做优家庭医生巡访服务,让群众小病少跑路,大病少花钱,提升医生巡访扶弱成效。结合实际,特制定本方案。

一、工作目标

以基层为重点,不断完善家庭医生巡访工作制度,为群众提供全生命周期的卫生健康服务,加快实现“让群众看得上病,看得起病,并且看得好病,最好少生病、不生病”的目标。

2022年开始,各地在现有服务水平基础上,全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1~3个百分点。

二、工作内容

(一)继续深化四诊联动

1.定期问诊。家庭医生动态管理居民健康档案,利用居民健康档案,分析筛查数据,找出疾病谱,制定个性化健康管理方案,定期送医送药送健康。

2.集中义诊。组织市、县级专家到乡镇(街道)场镇开展义诊活动,基层医疗卫生单位组织医生在小区、院坝、学校等人员聚集地免费开展健康体检和健康教育等活动,引导健康生活习惯。

3.常态送诊。针对行动不便或者边远山区的老年人、孕产妇和慢性病患者,村医常态化上门入户送医送药送健康、定期关怀关心,对小病小患及时上门服务。

4.及时会诊。对于出现病情复杂的患者,家庭医生应组织专家申请会诊,明确清晰患者病情,研讨合适治疗方案,尽可能规避病情风险。

(二)不断探索一体互联

1.加强“医共体”建设。通过市级医院(重医附一院、重庆大学附属肿瘤医院、重庆市人民医院等)、县级医院(县人民医院、中医院、妇幼保健院)、乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等四级医疗机构组建若干个紧密型医共体,不断健全立体医疗保障体系。

2.完善“互联网+医疗”。加快信息化建设,搭建以互联网为纽带、分级诊疗为核心、实体医院为支撑的网络医院,让群众在基层医疗机构就可以享受到三甲医院的优质诊疗服务。

3.助推分级诊疗。对医生巡访中发现的需要转诊的患者实行分级转诊,由家庭医生采用电话、微信、视频等方式联系市、县级医院专家,预约挂号,建立绿色通道,努力实现群众“小病不出村,大病不出县,重症连市院”的目标,让患者看病就医更方便。

(三)因地制宜个性服务

各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心要结合实际,以居民需求为导向,不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式,优先发展居民需求量大、获得感强的服务项目,逐步将以基本公共卫生服务为主要内容的签约服务转向个性化有偿签约服务,提高签约服务对居民的吸引力。

  1. 积极打造精品团队

建立家庭医生工作室,打造有知名度、有影响力的精品家庭医生服务团队,为居民提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务。各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心要积极做好准备工作,2022年至少打造一支精品家庭医生团队,精品家庭医生团队长原则上由中级及以上职称全科医生担任。

三、工作措施

(一)强化三级组织领导

1.县级统筹指导。县卫生健康委统筹指导好医生巡访工作,各卫生健康单位实行一把手负责制,将家庭医生巡访作为中心工作来抓,县人民医院、县中医院、县妇幼保健院班子成员、科室负责人、业务骨干实行分片包干,分组帮扶打造高标准示范点。

2.乡级全员巡访。各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心成立以主要领导为组长,分管领导为副组长的家庭医生巡访工作领导小组,统筹协调,全面推进巡访工作。各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心迅速细化方案,完善服务体系、统一服务标准、全员巡访。

3.村级具体落实。各村(社区)要结合村(居)公共卫生委员会职责,做好公共卫生服务和家庭医生巡访服务中的宣传动员、政策解释等工作。村医为辖区群众提供基本公共卫生和基本医疗服务。

(二)构建三级巡访体系

1.巡访队伍全覆盖。以县公立医院、基层医疗卫生单位等医疗资源为主体,组建县--村三级医师巡访队伍,深入每个村(社区)入户巡访签约家庭。

2.县乡搭配全联通。统筹安排县公立医院专家(医生)参与巡访工作,形成县级专家巡回指导、乡镇级医生上门服务、乡村医生全程管理的巡访模式,探索医防融合服务模式,注重巡访效果,持续提升群众参与度和认可度。

3.健康档案全动态。居民健康档案应建尽建,愿建尽建,在家常住人口一人一档,将家庭医生巡访纳入居民健康档案动态管理记录,为居民健康管理服务提供强有力的依据。

(三)突出重点人群

在每年巡访1次健康人群的基础上,根据居民家庭成员健康状况,突出重点人群,重点诊治,精准分类巡访,分类管理,为重点人群提供个性化健康管理服务,持续提升群众健康素养水平。家庭医生团队对在家且有签约意愿的已脱贫户、特困人员、低保对象、低保边缘户、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等每季度至少巡访一次、签约巡访率100%,对65岁及以上人群每年免费健康体检1次、巡访1次,对慢性病患者每季度巡访1次,对残疾人、计生特殊家庭每年入户巡访1次,对新冠肺炎康复出院患者,每1月巡访1次。住院医师对住院病人每天巡访1次、出院病人1周内巡访1次。

(四)全力当好“三师一员”

家庭医生在日常巡访工作中积极当好签约居民家庭健康的保健师,利用电话、微信、家庭医生签约APP等方式,指导居民养成良好健康习惯,积极有效预防疾病;当好常见病多发病的治疗师,指导高血压、糖尿病等慢性病患者合理用药,同时能处理部分常见病、多发病;当好疾病恢复期的康复师,对于出院患者,指导做好居家康复;当好就医转诊的引导员,对有健康问题的居民,引导居民规范就医,及时做好转诊工作,为群众提供全生命周期健康管理服务。

(五)采取多种形式宣传

每村建立若干个微信群,及时推送健康知识信息,积极开展微信远程诊疗、微信预约体检和告知体检结果可统一设计家庭医生着装和标识,配备统一的巡访工具,着力塑造鲜明的家庭医生形象。大力宣传家庭医生先进典型,营造全社会尊重、信任、支持家庭医生的良好氛围。

四、工作要求

(一)严格压实责任。各单位要进一步细化方案,落实责任;各基层医疗卫生机构要严格按照要求全员巡访、应访尽访,按时完成资料上报和归档(见附件2-6),确保巡访工作取得实效。

(二)狠抓总结提炼。对标医生巡访工作内容,加强建设服务体系和服务能力,各示范点务必紧扣时间节点、倒排工期,细化措施,总结经验,形成有效示范效应,全面推广。

(三)创新工作实效。县级医院要将不低于20%比例的预约号源、一定比例的住院床位等资源向乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心开放,支持家庭医生开展转诊服务;县级医院要为签约患者开设绿色通道,指定专人负责与家庭医生对接,对经家庭医生团队转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对高血压、糖尿病等慢病特病患者,家庭医生可提供4-12周长处方,对行动不便的患者,可由家庭医生代购药品送药上门。

(四)强化监督考核。通过家医签约平台,不定期电话抽查考核,将家庭医生巡访工作纳入各单位年度目标绩效和国家基本公共卫生服务项目考核内容。实行流动红旗和黄牌警告制度,严格考核问责,将考核结果与评先评优、项目经费、职称晋升、年度考核和绩效分配等严格挂钩。

联系人:魏以令;联系电话:023-56569473QQ邮箱:625031271@qq.com


附件:1. 重庆市精品家庭医生团队建设参考标准

2. 奉节县家庭医生巡访服务队伍基本情况表

3.奉节县2022年家庭医生签约巡访工作进度月统计表

4. 监测户等人口家庭医生签约巡访台账

5. 家庭医生签约服务进展情况季报表

6. 奉节县家庭医生巡访服务记录表



附件1

重庆市精品家庭医生团队建设参考标准

序号

分项名称

指标要求

指标说明


1



硬件设施

1建立家庭医生工作室,工作室面积25m²。以家庭医生姓名作为识别名,规范冠名为××家庭医生工作室,并配有家庭医生彩色照片。


工作室区域应有明确功能分区,如:诊疗区、资料区、访谈区等。


2

2)工作室配置常用基本的办公设备、日常基本医疗、基本公卫服务所

需设备。

电脑,打印机,资料柜,血压计,血糖仪,听诊器,体温计,视力表,眼底镜,腰围尺,

手电筒,压舌板,身高体重测量仪,出诊(巡诊)服务包等。


3



人员配备


1)团队构成:按照3+X”模式(全科医生+注册护士+公卫人员+其它相关人员(上级医院专家、社工等)建立工作室团队。

鼓励上级医院多点执业医师含中医师,以及药师、健康管理师、心理咨询师、社会工作者、基层老年协会成员等加入团队。团队成员中的全科医生、注册护士和公卫人员需通过

《国家基层高血压(糖尿病)防治管理指南》认证考试。

4

2)团队长:原则上由中级及以上职称全科医生担任。

团队长为注册全科医生,且具有中级及以上职称。


5




签约服务


1签约服务数量:每个精品家庭医生团队签约居民稳定在1000人左右。

签约服务以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等重点人群和建卡立档贫困户以及计划生育特殊家庭为主,提供基本医疗和基本公共卫

生服务,以及有偿个性化服务。

6

2)个性化签约服务率:为签约居民提供有偿个性化服务的比例5%

个性化签约服务率=居民购买有偿个性化服务包人数/签约居民总人数*100%


7

3)签约居民就诊率:通过签约与居民建立长期稳定的服务关系,引导签约居民在签约机构就诊。签约居民就诊率50%


签约居民就诊率=签约居民到签约机构就诊人数/签约居民总人数*100%

8



服务效果

1)团队每年要对签约居民健康情况作一个整体分析报告。

根据每年签约居民健康情况报告,按需施策和提供服务。


9

2)续约率:本年度签约居民次年继续签约该家庭医生的比例。签约居民续约率80%


签约居民续约率=签约居民次年度继续签约该家庭医生人数/上年度签约居民总人数*100%


10

3)满意度:现场调查(电话调查)了解签约居民对家庭医生签约服务

的满意程度。签约居民满意度90%


签约居民满意度=抽查的签约居民表示满意的人数/抽查的签约居民总人数*100%



附件2












奉节县家庭医生巡访服务队伍基本情况表

填报单位:


填报人:


电话:




填报日期:


村(社区数量(个)


上级医共体单位


家庭医生团队(支)

家庭医生团队成员(人)

县级医生(人)

卫生院家庭医生团队成员(人)

村医(人)








注:家庭医生团队成员=县级医生+卫生院家庭医生团队成员+村医。各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心于415日前传至指定邮箱(625031271@qq.com)。



附件3

奉节县2022年家庭医生签约巡访工作进度月统计表

单位:






填报人:


联系电话:


填报日期:









序号

单位名称

建立巡访队伍支数

巡访医生人数

0-6
儿童签约人数

0-6岁儿童巡访人次(按公共卫生服务随访次数填写)

老年人签约人数

老年人巡访人次(每年巡访1次)

孕产妇签约人数

孕产妇巡访人次(按公共卫生服务随访次数填写)

高血压签约人数

高血压巡访人次(每年巡访4次)

糖尿病签约人数

糖尿病巡访人次(每年巡访4次)

肺结核签约人数

肺结核巡访人次(每年巡访4次)

严重精神障碍签约人数

严重精神障碍巡访人次(每年巡访4次)

残疾人签约人数

残疾人巡访人次(每年巡访1次)

计生特殊家庭签约人数

计生特殊家庭巡访人次(每年巡访1次)

已脱贫户户、监测户等签约人数

已脱贫户户、监测户等巡访人次(每季度巡访1次,包括电话巡访)

低保五保签约人数

低保五保巡访人次(每年至少巡访1次)

新冠肺炎康复出院患者签约人数

新冠肺炎康复出院患者巡访人次(每1月巡访1次)

其他人群签约人数

其他人群巡访人次(每年至少巡访1次)

签约人数合计

巡访人次合计

































注:各单位每月28日前上报







附件4


















监测户等人口家庭医生签约巡访台账

单位:


填表人:


联系电话:


填表日期:






基本信息

人员状态(在相应栏目标注1”

巡访方式(1.面访2电话)

姓名

性别

身份证号码

地址

电话

在家(常住对象户在家一栏必须标注)

不在家(非常住对象户在不在家一栏标注,后面5栏任选一栏,不选择疾病)

在家

在家且有签约意愿

高血压

糖尿病

严重精神障碍

肺结核

残疾人

计生特殊家庭

不在家

迁出

外出

失联

死亡

其他原因不在家






























































































































附件5

家庭医生签约服务进展情况季报表


填报单位:

填报人:


联系电话:


填报日期:











乡镇

已组建家庭医生团队数()

辖区内常住居民数()

常住人口签约数()

辖区内0-6岁儿童数()

0-6岁儿童签约数()

辖区内65岁及以上常住居民数()

65岁及以上常住居民签约数()

辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数()

孕产妇签约数()

年内辖区内已管理的高血压患者人数()

在管高血压患者家庭医生签约人数()

年内辖区内已管理的2型糖尿病患者人数()

糖尿病患者签约数()

已管理的肺结核患者人数()

肺结核患者签约数()

辖区内登记在册、诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者人数()

严重精神障碍患者签约数()

辖区内残疾人数()

残疾人签约数()

辖区内计划生育特殊家庭人数()

计划生育特殊家庭自愿签约数()

纳入
计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻人数()

纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻签约数()

已脱贫户、监测户等人口数()

已脱贫户、监测户等人口签约数()

城乡低保五保人口数()

城乡低保五保人口签约数()

新冠肺炎康复出院患者人口数(人)

新冠肺炎康复出院患者签约数(人)

































注:各单位每季度末上报

附件6


奉节县家庭医生巡访服务记录表

填报单位:


家庭医生姓名:


家庭医生联系电话:



居民联系电话:


家庭地址:


巡访日期:

居民签字:

家庭基本情况

检查诊治情况

用药指导情况

健教宣传情况

签订协议情况

畅通联系情况

巡访效果评价

巡访方式

姓名


重点人群类别


体检情况

对长期服药患者进行用药指导情况

发放宣传资料种数

及名称

是否签订协议

是否对协议内容了解

是否互留电话

或协助加入微信群

满意

不满意



可填血压、血糖等
































































注:一户一式两份,居民一份,签约单位一份。

重点人群类别:1.已脱贫户;2.特困人员;3.低保对象;4.低保边缘户;5.返贫致贫人口;6.脱贫不稳定户;7.边缘易致贫户;8.突发严重困难户;9.其他(注明具体类别)。

巡访方式:1.入户巡访;2.电话巡访;3.门诊巡访。


































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