各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心，各村卫生室、协议个体诊所：

为进一步落实《奉节县医疗保障村卫生室管理考核办法（试行）》和《奉节县医疗保障协议个体诊所考核办法（试行）》要求，规范和加强居民医保门诊统筹费用的医保审核结算管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，提高医保基金使用效益，保障医保基金安全，根据医疗保险业务经办规程及定点医疗机构医疗服务协议等规定，现将加强居民医保门诊统筹费用审核工作有关事项通知如下。

一、审核原则及比例

（一）村卫生室

1.乡镇卫生院管理初审

各乡镇卫生院对辖区内村卫生室开展日常指导、管理、监督工作，按月对辖区内村卫生室发生的医保费用按村卫生室管理考核办法等规定（含“两病”）从是否开展药品耗材盘点、进销存台账建立、进购药品数量开展的服务与医保报销费用额度是否相符；是否串换药品；是否违规违法骗取、套取基金，给参保居民退现金等方面进行初审，并将检查初审情况填报《奉节县    乡镇卫生院   月检查审核村卫生室情况汇总表》（见附件）在每月初5个工作日内报送县医保局（北边乡镇报居民待遇科刘虹处，QQ邮箱1196089525@qq.com；南边乡镇报居民待遇科李婧处，QQ邮箱284902182@qq.com，联系电话：023-56638355），由县医保局定期对各乡镇卫生院的检查情况进行复核。

2.县医保局抽查复审

以乡镇为单位，将村卫生室当月发生医疗费用按总金额从高到低进行排序，按照乡镇所辖村卫生室的数量进行抽查：村卫生室数量在9个及以下的抽取排序靠前的1家、村卫生室数量在10-19个之间的抽取排序靠前的2家、村卫生室数量在20个及以上的抽取排序靠前的3家。以后每月抽取排序靠前的其他村卫生室，全乡镇村卫生室抽查完毕后，开展第二轮抽查审核工作。必要时，经党组研究同意后可扩大抽查范围。

   （二）协议个体诊所

将协议个体诊当月发生的医保费用按总金额从高到低进行排序，抽取前10名进行审核，以后每月抽取排序靠前的其他协议个体诊所，所有协议个体诊所抽查完毕后，开展第二轮抽查审核工作。必要时，经党组研究同意后可扩大抽查范围。

二、审核提取材料

（一）门诊日志。

（二）处方签。

（三）进销存台账（含发票及随货同行单）。

（四）药品、耗材盘点表。

三、审核内容

（一）诊疗行为是否符合诊疗规范及要求。

（二）上传医保结算的明细是否与处方签一致。

（三）进销存台账是否建立，药品、耗材与进销存台账是否相符，报销上传系统数量等与进购凭据数量是否符合逻辑。

四、审核结果应用

（一）发现违规行为涉及金额在5000元以下的村卫生室及协议个体诊所，违规款项退回到财政医保基金专户，违规金额在5000元以上的移交基金监管科按《医保基金监督管理条例》处理，乡镇卫生院对辖区村卫生室违规行为负连带责任；累计发现三次及以上仍有违规行为的辖区卫生院移交县纪委处理，同时抄送县卫健委。

（二）对虚构医疗、违规套现、退现等涉嫌违法的村医、个体医生移交司法机关处理。

（三）乡镇卫生院与辖区内村卫生室违规行为捆绑考核，由乡镇卫生院初审发现的违规费用退回财政医保基金专户，由县医保局抽查发现的村卫生室违规医保费用额度纳入辖区卫生院次年的总额指标控制考核范畴，在总额指标中予以扣减。

特此通知

附件：奉节县      乡镇卫生院   月检查审核村卫生室情况汇总表

                                      奉节县医疗保障局

                                        2021年9月7日