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[ 索引号 ] 115002360086581307/2020-03462 [ 发文字号 ] 奉节府办发〔2019〕50号
[ 主题分类 ] 其他 [ 体裁分类 ] 行政规范性文件
[ 发布机构 ] 奉节县人民政府
[ 成文日期 ] 2019-05-10 [ 发布日期 ] 2020-04-09

奉节县人民政府办公室 关于印发奉节县医生巡访工作实施方案的通知


 

 

 

 

 

 

奉节府办发〔2019〕50号

 

 

奉节县人民政府办公室

关于印发奉节县医生巡访工作实施方案的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处,县政府各部门,有关单位:

《奉节县医生巡访工作实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

 

 

               奉节县人民政府办公室       

                                                        2019年5月10日    

 

 

 

 


奉节县医生巡访工作实施方案

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,坚定落实“打好一场硬仗、用好两个宝贝、做好三件大事、抓好一个根本”的指示精神,坚持以人民健康为中心的工作方针,逐步实现健康中国·重庆实践·奉节行动的工作目标,全面提升群众对卫生健康服务的认可度、满意度和获得感,让群众“小病少跑路,大病少花钱”,提升医生巡访“扶弱”成效,全面深化 “三诊联动”,强化六重保障,探索“一体互联”,持续做实做深做细做优家庭医生巡访服务,结合实际,制定本实施方案。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心,深化医改以基层为重点,不断完善家庭医生巡访工作制度,为群众提供全生命周期的卫生健康服务,加快实现让群众看得上病看得起病,并且看得好病,最好少生病、不生病目标

二、工作内容

(一)深化 “三诊联动”。

1定期问诊。家庭医生动态管理居民健康档案,制定个性化健康管理方案,定期送医送药送健康。

2集中义诊。组织市县级专家到乡镇(街道)场镇开展义诊活动,基层医疗卫生单位组织医生在小区、院坝、学校等人员聚集地免费开展健康体检和健康教育等活动,引导健康生活习惯

3常态送诊。针对行动不便或者边远山区的老年人、孕产妇和慢性病患者,村医常态化上门入户送医送药送健康、定期关怀关心,对小病小患及时上门服务。

(二)强化六重保障 

1.明确定点医疗机构。全县公立医疗卫生机构为建档立卡贫困患者定点医疗机构。

2.完善费用结算制度。患者入院时执行“先诊疗后付费”,出院时落实“六网同转”一站结算。

3.减轻看病就医负担全县贫困患者经城乡基本医保、城乡基本医保大病补充、民政医疗救助(含民政扶贫济困基金)、市级健康扶贫基金、精准脱贫商业保大病补充险、县级医疗救助保障资金“六重保障”报销救助赔付后的自付费用,控制在总费用的10%以内

(三)探索“一体互联”。

1.加强“医联体”建设。通过市级医院(西南医院、重医附一院、重医附二院等)、县级医院(县人民医院、中医院、妇幼保健院)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室等四级医疗机构组建若干个紧密型医联体,不断健全立体医疗保障体系。

2.完善“互联网+医疗”。加快信息化建设,将相关信息录入“23188”户情大数据平台系统,与阿里健康、西南医院等机构合作,搭建以互联网为纽带、分级诊疗为核心、实体医院为支撑的网络医院,让群众在村卫生室就可以享受到三甲医院的优质诊疗服务。

3.助推分级诊疗。对医生巡访中发现的需要转诊的患者实行分级转诊,由家庭医生采用电话、微信、视频等方式联系市、县级医院专家,预约挂号,建立绿色通道,努力实现群众“小病不出村,大病不出县,重症连市院”的目标,让患者看病就医更方便。

三、工作措施

(一)强化三级组织领导。

1.县级统筹指导。县卫生健康委成立医生巡访工作领导小组,班子成员、科室负责人实行包村负责制,分组蹲点指导示范点高标准建设。各卫生健康单位实行“一把手”负责制,将家庭医生巡访作为中心工作来抓,县人民医院、县中医院、县妇幼计生服务中心班子成员、科室负责人、业务骨干实行分片包干,分组帮扶打造高标准示范点。

2.乡级全员巡访。各乡镇(街道)成立以主要领导为组长,分管领导为副组长,民政和社会事务办公室主任及卫生院院长为成员的家庭医生巡访工作领导小组,统筹协调,全面推进巡访工作。各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)迅速细化方案,完善服务体系、统一服务标准、全员巡访。    

3.村级具体落实。各村(社区)确定1名干部联络员,专门负责公共卫生服务和家庭医生巡访服务中服务对象的宣传动员,政策宣传等工作。村医为辖区群众提供基本公共卫生和基本医疗服务,做好常态化送诊和日常巡访等工作。

(二)构建三级巡访体系。

1.巡访队伍全覆盖。以县公立医院、基层医疗卫生单位等医疗资源为主体,组建县-乡-村三级医师巡访队伍,深入每个村(社区)入户巡访所有家庭,实现巡访服务全覆盖。

2.县乡搭配全联通。统筹安排县公立医院专家(医生)参与巡访工作,形成“县级专家巡回指导、乡镇级医生上门服务、乡村医生全程管理”的巡访模式,探索医防融合服务模式,注重巡访效果,持续提升群众参与度和认可度。  

3.健康档案全动态。居民健康档案应建尽建,愿建尽建,在家常住人口“一人一档”,将家庭医生巡访纳入居民健康档案动态管理记录,为居民健康管理服务提供强有力的依据。

(三)突出七类重点人群。

在每年巡访1次健康人群的基础上,根据居民家庭成员健康状况,突出重点人群,重点诊治,精准分类巡访,分类管理,为重点人群提供个性化健康管理服务,持续提升群众健康素养水平。县-乡-村三级家庭医生对因病致贫贫困户、重大病患者及卧床不起患者根据病情需要随时上门巡访。乡-村两级家庭医生对贫困人口每2月巡访1次、签约巡访率100%,对65岁及以上人群每年免费健康体检1次、巡访1次,对慢性病患者每季度巡访1次,对残疾人、计生特殊家庭和低保五保人群每年入户巡访1次。住院医师对住院病人每天巡访1次、出院病人1周内巡访1次。各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)将重大疾病患者登记到《奉节县家庭医生巡访对象花名册》(附件3)并上传到上级医联体成员单位,由上级医联体成员单位进行有效的巡访治疗管理。

(四)统筹做好五结合

坚持以群众健康服务需求为导向,将家庭医生巡访公共卫生服务结合提升群众积极参与公共卫生主动性;与中医治未病结合,提升群众健康防病意识;分级诊疗结合,提升群众就医可及性;与脱贫攻坚结合提升群众内生动力;与做强公立医院结合,提升群众就医满意度。统筹做好五个结合,确保全县卫生健康工作一盘棋,提升群众获得感

(五)打造典型示范引领。

县级确定平安乡、草堂镇欧营村、朱衣镇砚瓦村、永乐镇大坝村、永乐镇长凼村、永乐镇白龙村、鹤峰乡莲花社区、鹤峰乡青杠村、永安街道香山社区、永安街道羽声社区、安坪镇三沱村、白帝镇八阵村、兴隆镇回龙村、兴隆镇小寨村、龙桥乡阳坝村为2019年县级家庭医生巡访服务示范点。各乡镇(街道)(平安乡除外)确定一个村(社区)为2019年乡镇级家庭医生巡访服务示范点。完善资料,确保户户有“七个一”:一份居民健康档案、一张家庭医生公示铭牌(联系卡)、一份家庭医生签约协议书、一套巡访(随访)记录表、一份健康教育处方、一个健康小药箱、一本卫生健康惠民政策口袋书。

(六)采取多种形式宣传

建立家庭医生巡访手机APP、QQ群、微信群,积极开展微信远程诊疗、微信预约体检和告知体检结果。全面推广张贴带有二维码扫描宣传的家庭医生签约巡访公示铭牌,广泛开展以“你健康,我服务”为主题的家庭医生巡访服务宣传活动。可统一设计家庭医生着装和标识,配备统一的巡访工具,着力塑造鲜明的家庭医生形象。大力宣传家庭医生先进典型,营造全社会尊重、信任、支持家庭医生的良好氛围。

工作要求

(一)及时压实责任。乡镇(街道)委相关科室,属医疗卫生单位进一步细化方案,落实责任各基层医疗卫生机构要严格按照要求全员巡访、应访尽访,按时完成资料上报和归档(附件1-7)确保巡访工作取得实效。

(二)明确时间要求。各示范点务必紧扣时间节点倒排工期,细化措施6月15日高标准完成示范建设,6月30日前总结新经验,全市推广

(三)加强监督考核。将家庭医生巡访工作纳入各单位年度目标绩效和国家基本公共卫生服务项目考核内容。实行季度流动红旗和黄牌警告制度,严格考核问责将考核结果与评先评优、项目经费、职称晋升、年度考核和绩效分配等严格挂钩。

                                  

附件:1. 家庭医生巡访归档要求

2. 奉节县家庭医生巡访服务队伍基本情况表

3. 奉节县家庭医生巡访对象花名册

4. 奉节县2019年家庭医生签约巡访工作进度月统计表

5. 建档立卡贫困人口家庭医生签约巡访台账

6. 家庭医生签约服务进展情况季报表

7. 节县家庭医生巡访服务记录表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

家庭医生巡访归档要求

 

一、在居民家中建立档案袋,内装以下资料:

1.《家庭医生签约服务协议》;

2.居民健康档案;

3.慢病患者随访服务记录表或《家庭医生巡访记录表》;

4.主要慢性病健康教育处方。

二、基层医疗机构归档资料:

1.《奉节县家庭医生巡访服务队伍基本情况表》;

2.《奉节县家庭医生巡访对象花名册》;

3.《奉节县家庭医生签约巡访服务月统计表》;

4.《建档立卡贫困人口家庭医生签约巡访台账》;

5.《家庭医生签约服务进展情况季报表》;

6.《奉节县家庭医生签约服务协议》、《慢病随访服务记录或家庭医生巡访服务记录》。

以上档案分类建立专档。

三、县级医疗机构归档资料:

1.《奉节县家庭医生巡访重大疾病患者花名册》;

2.《家庭医生巡访服务记录表》。

联系人:李坚;联系电话:023-56569473;QQ邮箱:908083341@qq.com


附件2












奉节县家庭医生巡访服务队伍基本情况表

填报单位:


填报人:


电话:


负责人:


填报日期:


村名

户数

户籍
人口数

常住
人口数

村委会
联系人

联系电话

县级医
生姓名

联系电话

卫生院
医生姓名

联系电话

村医姓名

联系电话






















































































附件3                              

奉节县家庭医生巡访对象花名册

       团队名称:                填报人:       联系电话:             负责人:          填报日期:


序号

档案号

户主姓名
(每一行都填)

村社

姓名

身份证号码

电话号码

0-6
岁儿

老年

孕产

高血

糖尿

肺结

严重
精神障碍

残疾

计生
特殊家庭

贫困

低保
五保

其他疾病名称

说明

档案号可与居民健康档案一致

每人填一行,一家有几人填几行

是填1,否不填,统计2019年1月至当月的所有人数,不重复统计。

1



















2



















3



















4



















5



















6



















7



















 

 

 

附件4

奉节县2019年家庭医生签约巡访工作进度月统计表


单位:






填报人:


联系电话:


填报日期:







序号

单位名称

建立巡访队伍支数

巡访医生人数

0-6岁
儿童签约人数

0-6岁儿童巡访人次(按公共卫生服务随访次数填写)

老年人签约人数

老年人巡访人次(每年巡访1次)

孕产妇签约人数

孕产妇巡访人次(按公共卫生服务随访次数填写)

高血压签约人数

高血压巡访人次(每年巡访4次)

糖尿病签约人数

糖尿病巡访人次(每年巡访4次)

肺结核签约人数

肺结核巡访人次(每年巡访4次)

严重精神障碍签约人数

严重精神障碍巡访人次(每年巡访4次)

残疾人签约人数

残疾人巡访人次(每年巡访1次)

计生特殊家庭签约人数

计生特殊家庭巡访人次(每年巡访1次)

贫困户签约人数

贫困户巡访人次(每2月巡访1次,包括电话巡访)

低保五保签约人数

低保五保巡访人次(每年至少巡访1次)

其他人群签约人数

其他人群巡访人次(每年至少巡访1次)

签约人数合计

巡访人次合计































各单位每月20上报

 

 

 

附件5


















建档立卡贫困人口家庭医生签约巡访台账

单位:


填表人:


联系电话:


填表日期:






基本信息

人员状态(在相应栏目标注“1”)

巡访方式(1.面访2电话)

姓名

性别

身份证号码

地址

电话

在家(常住贫困户在家一栏必须标注)

不在家(非常住贫困户在不在家一栏标注,后面5栏任选一栏,不选择疾病)

在家

在家且有签约意愿

高血压

糖尿病

严重精神障碍

肺结核

残疾人

计生特殊家庭

不在家

迁出

外出

失联

死亡

其他原因不在家









































































































































































































附件6

家庭医生签约服务进展情况季报表

填报单位:

填报人:


联系电话:


填报日期:









乡镇

已组建家庭医生团队数(个)

辖区内常住居民数(人)

常住人口签约数(人)

辖区内0-6岁儿童数(人)

0-6 岁儿童签约数(人)

辖区内65岁及以上常住居民数(人)

65岁及以上常住居民签约数(人)

辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数(人)

孕产妇签约数(人)

年内辖区内已管理的高血压患者人数(人)

在管高血压患者家庭医生签约人数(人)

年内辖区内已管理的2型糖尿病患者人数(人)

糖尿病患者签约数(人)

已管理的肺结核患者人数(人)

肺结核患者签约数(人)

辖区内登记在册、诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者人数(人)

严重精神障碍患者签约数(人)

辖区内残疾人数(人)

残疾人签约数(人)

辖区内计划生育特殊家庭人数(人)

计划生育特殊家庭自愿签约数(人)

纳入
计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻人数(人)

纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻签约数(人)

农村建档立卡贫困人口数(人)

农村建档立卡贫困人口签约数(人)

城乡低保五保人口数(人)

城乡低保五保人口签约数(人)































各单位每季度末上报

附件7

奉节县家庭医生巡访服务记录表

填报单位:


家庭医生姓名:


家庭医生联系电话:


居民联系电话:


家庭地址:


巡访日期:

居民签字:


人文关怀情况
(询问家庭情况)

检查诊治情况
(体检、诊断、治疗情况)

用药指导情况
(对长期服药患者进行用药指导)

健教宣传情况
(发放宣传资料、个性化健康教育)

签订协议情况
(是否签订协议、对协议是否了解)

畅通联系情况
(互留电话、协助加入微信群)

对巡访是否满意(由居民评判)








 

注:一户一式两份,居民一份,签约单位一份。

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:县委办公室,县人大常委会办公室,县政协办公室,县监委,

县法院,县检察院,县人武部。

奉节县人民政府办公室                                              2019年5月13日印发

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