2022年9月14日，奉节县夔州街道飞洋·万汇中心发生一起高处坠落事故。县应急局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《奉节县人民政府关于授权县应急局依法组织开展一般生产安全事故调查的通知》（奉节府发〔2021〕36号），依法成立了奉节县夔州街道飞洋·万汇中心“9·14”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。调查组由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建委组成，同时邀请县监委、县检察院参与，聘请重庆市专家孙永强（重庆市房屋市政工程安全和应急管理专家，高级工程师）参与事故调查。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的调查取证、综合分析，核实了事故发生的经过及救援情况，查明了事故发生原因，认定了事故性质和责任，并对事故防范措施提出了建议。现将事故情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况。

1. 奉节县犇阳房地产开发有限公司。奉节县犇阳房地产开发有限公司系本项目开发商，成立于2019年10月9日，法定代表人：卢xx，住所：重庆市奉节县永安街道万胜路629号，注册资本贰仟万元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：房地产开发（依法成立经批准的项目，经相关单位批准后方可开展的）、房地产中介服务、建筑材料（不含危险化学品）销售。

2. 重庆宝宇建设集团有限公司。重庆宝宇建设集团有限公司系本项目施工单位，成立于2002年5月10日，住所：重庆市奉节县永安街道夔州路320号，注册资本贰亿元整，法定代表人：蔡x，公司类型：有限责任公司，营业期限：2002年5月10日至永久，公司持有营业执照，统一社会信用代码：91560xxxxxxxxxxx。

2020年9月1日，奉节县犇阳房地产开发有限公司与重庆宝宇建设集团有限公司签订了《飞洋·万汇中心总承包工程二标段施工合同》，合同约定由重庆宝宇建设集团有限公司承包二标段1#、2#、5#、6#，商业及办公S₃#、S₄#、S₅#及对应车库、小区大门、室外电梯结构等的施工 。

3. 中新创达咨询有限公司。中新创达咨询有限公司系本项目监理单位，公司类型：有限责任公司，法定代表人：秦xx，注册资本陆仟万元整，成立日期：2002年12月1日，营业期限：长期，住所：郑州市高新技术产业开发区翠竹街1号95幢，经营范围：工程监理。

2020年3月23日，犇阳房地产开发有限公司与中新创达咨询有限公司签订了《飞洋·万汇中心建设工程监理合同》，确定由中新创达咨询有限公司作为飞洋·万汇中心项目监理单位。

（二）工程项目情况。

飞洋·万汇中心二标段是奉节县犇阳房地产开发有限公司在奉节县投资开发的住宅小区，小区楼盘名称为：飞洋·万汇中心。工程地点：奉节县夔州街道冒峰社区。承包施工单位：重庆宝宇建设集团有限公司。承包范围：基础、主体结构建筑、普道装修（不含精装修）、排水及环境管网工程、有关预留埋的配合工作（如暖管道、消防、空调、强弱电梯）。该项目取得了建设用地许可证、工程规划许可证、工程施工许可证。工程于2020年动工，工程工期964个日历天，竣工验收时间：2022年12月30日。

二、事故发生经过及救援情况

2022年9月14日上午，刘XX（专业监理工程师）独自一人步行（没有乘坐电梯）进入5#楼巡视，当他上行至5#楼22层时遇见了下行的牟XX（5#楼施工员）和邓XX（项目生产经理），刘XX与牟XX在22层房屋内进行了简单的工作交流后，牟XX、邓XX两人乘电梯离开，刘XX继续往上巡视。10:36分左右，刘XX从5#楼高处坠落至5#楼采光井吊篮边，身受重伤，右手臂被摔断于一旁。事故发生后现场人员立即报警并报告了本单位负责人邓XX，邓XX接电后随即通知了监理和建设单位，并联系了车辆，刘XX被送往人民医院，经医院确诊，刘XX已无生命体征，尸体存放于医院太平间。公安局对现场进行了勘验，排除他杀可能。经县司法调解中心调解，双方就补偿问题达成了协议，死者已安葬。

三、人员伤亡、财产损失、直接经济损失情况

此次事故死亡1人，死者刘XX，男，汉族，户籍地址：重庆市奉节县XXXXXXXXXXXX号XX单元XX，身份证号码：51226XXXXXXXXXXXX；本次事故无财产损失，死亡补偿费用130万人民币。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因。

1. 5#楼临边没有设置防护栏；

2. 5#楼临边没有设置密目式安全网；

3. 人员巡查过程中没有做好自身的防护。

（二）间接原因。

1. 没有及时发现5#楼临边防护存的在隐患；

2. 没有明确各岗位安全职责，安全责任制落实不到位；

3. 没有定期开展安全培训，安全培训不到位。

（三）事故性质。

经调查组调查认定，奉节县夔州街道飞洋·万汇中心“9·14”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于责任追究人员。

刘XX，高处临边巡视时没有做好自身安全防护（只带了安全帽，未系安全带），违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，在本起事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

（二）建议责任追究的个人。

郑XX，作为该项目安全员，工作履职不到位，调查组调查发现其2022年9月6日至2022年9月16日日检记录表均为正常，没有发现出现场存在的安全隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由奉节县应急管理局依法予以处罚。

（三）建议行政处罚的单位。 

1. 重庆宝宇建设集团有限公司。作为项目施工单位，宝宇建设集团有限公司在安全生产教育培训、管理、安全防护设施的设置和整改方面存在不足，其具体表现为：

（1）5#楼空调机位防护栏杆缺失，临边没有设置密目式安全网；

（2）项目专职安全生产管理机构没有采用正式文件发布；

（3）项目安全管理人员履职不到位（安全员日检查表记录2022年9月6日至2022年9月16日日检查记录均为正常，没有发现出现场安全隐患）；

（4）未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划；

（5）监理公司2022年6月29日、7月21日、8月17日召开了工地例会，要求加大安全检查力度，“三宝四口五临边”的防护措施要落实到位。2022年8月24日县住建委工作人员巡查要求其严格落实防高坠“一日三检”制度，加强日常巡查，消除安全隐患，但至2022年9月14日，5#楼临边防护一直存在缺失，没有完全整改到位。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第二十八条、第四十六条之规定，在本次事故中负有主要责任，建议由奉节县应急管理局依法予以处罚。

2. 中新创达咨询有限公司。经调查组调查核实，发现监理公司存在以下问题：

（1）监理单位安全生产管理规章制度安全责任制度没有明确专监的安全职责；

（2）未见监理单位与总监理工程师签订安全责任书；

（3）规章制度没有明确总监理工程师、专业监理工程师、监理人员的安全巡检周期；

（4）专业监理工程师刘照海8月24日至9月14日（事故当日）没有在监理日志上签名；

（5）监理公司对施工方要求整改的安全隐患没有严格督促企业整改到位且未向建设行政主管部门报告。

监理公司上述1—4条，违反了《关于印发重庆市房屋建筑和市政基础设施工程安全重点行为检查及对应行政处罚参考清单（试行）的通知》（渝建安发〔2022〕18号），上述第5条违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，建议由奉节县住房和城乡建设委员会依法予以处理。

3. 奉节县住房和城乡建设委员会。县住建委按照《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监管工作计划》切实履行了职责，虽然县住建委对施工方提出了整改要求，但在督促企业整改落实方面存在不足，建议由奉节县安委会办公室对分管负责人及相关科室负责人进行约谈。

4. 犇阳房地产开发有限公司。作为房地产开发商，负有组织和监督监理、施工单位整改落实安全生产相关文件、会议要求及抽查中提出的问题，犇阳房地产开发有限公司对监理单位和县住建委提出的要求加强“三宝四口五临边”防护措施没有严格督促施工方及时整改到位，在本次事故中负有责任，建议由奉节县安委会办公室对其进行约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）犇阳房地产开发有限公司要严格落实建筑企业安全生产主体责任，监督监理方、施工方落实工程项目安全管理责任。

（二）宝宇建设集团有限公司要深刻吸取事故教训，及时整改临边防护缺失隐患，按规定设置密目式安全网和防护栏杆。

（三）中新创达咨询有限公司要切实承担起建筑施工项目安全监理责任，按相关规定对检查发现的问题督促整改到位。

（四）县住房城乡建委要加大督促检查执法力度，加强对监理公司的监督管理，督促宝宇建设集团有限公司整改相关问题，严防类似相关安全事故发生，对“9·14”事故在系统内部进行通报，并将处理结果报奉节县安委会办公室。