2023年2月27日16时40分许，奉节县康乐镇南天村2组发生一起天然气管道滑落伤害事故，造成1人死亡。县应急局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《奉节县人民政府关于授权县应急局依法组织开展一般生产安全事故调查的通知》（奉节府〔2023〕36号），依法成立了康乐镇南天村“2·27”天然气管道滑落伤害事故调查组（以下简称：调查组）。调查组由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县发展改革委、县应急管理综合行政执法支队组成，同时邀请县监委、县检察院参与事故调查。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的调查取证、综合分析，核实了事故发生的经过及救援情况，查明了事故发生原因，认定了事故性质和责任，并对事故防范措施提出了建议。现将事故情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况。

云阳－奉节－巫山天然气复线管道项目是市级重大民生工程，项目管道建设全长165.5公里，其中我县境内管道建设总长96.4公里，涉及夔州街道、朱衣镇、公平镇、康乐镇、白帝镇、草堂镇、汾河镇、红土乡、石岗乡9个乡镇（街道）。

该项目业主单位为重庆市云阳县天然气有限责任公司，项目起于云阳县双江镇云阳新站，与已建中石油万州－云阳天然气输气管道相连接，终于巫山县巫峡山储配站，项目选址于云阳县、奉节县、巫山县境内。由于重庆市云阳县天然气有限责任公司（以下简称：云阳天然气公司）与奉节县三峡风天然气有限责任公司（以下简称：奉节天然气公司）同属于南海能源投资有限公司（以下简称：集团公司）旗下子公司，按集团公司安排，为降低运营管理成本，云阳天然气公司授权委托奉节天然气公司就奉节段CF0576桩至CF0652桩约5.2km焊接管材超出渝巴路延伸5km的二次转运事项进行甲供材料的转运工作。

（二）事故相关单位情况。

1. 奉节县三峡风天然气有限责任公司。该公司成立于2003年1月23日，类型：有限责任公司（港澳台法人独资）。法定代表人：伍国龙。统一社会信用代码为：9150XXXXXXXXX333N。注册资本：贰仟万人民币整。营业期限：2003年1月23日至2053年1月22日。住所：重庆市奉节县永安镇人和街（天然气大厦4楼）。

2. 重庆怡蓉油气安装工程有限公司。该公司成立于2014年3月26日，类型：有限责任公司。法定代表人：陈卫。统一社会信用代码为：9150XXXXXXXXX552J。注册资本：贰仟伍佰贰拾万元整。营业期限：2014年3月26日至永久。住所：重庆市万州区金龙路282号。

奉节天然气公司获得委托后，就奉节县康乐镇南天村段的管材转运工作与重庆怡蓉油气安装工程有限公司（以下简称：怡蓉公司）于2023年1月31日签定了《奉节县康乐镇南天村天然气管线临时转运劳务协议》，协议约定工程范围及内容为：按甲方到场输气管线批次，将管线搬运到沟边的运输作业，共计486支管材。工期为：工程开工日期以甲方管材到场为开始时间，工期60日历天。工程费为：运输费以每支管材1156.00元固定单价进行包干结算共计561816.00元（大写人民币：伍拾陆万壹仟捌佰壹拾陆元整），未经甲方书面验收不予结算，其损失由乙方自负。

（三）事故相关人员情况。

1. 汪河潘，男，35岁，汉族，预备党员，身份证号码：500236XXXXXXXXXX12，住址：重庆市奉节县XXXXXXXXXXXXX单元602。职务：奉节县三峡风天然气有限责任公司办公室主任，系奉节天然气公司任命的奉节县康乐镇南天村天然气管线临时转运项目现场代表。

2. 李小川，男，47岁，汉族，群众，身份证号码：510229XXXXXXXXX98，住址：重庆市XXXXXXXXXXXX幢14-3。职务：重庆怡蓉油气安装工程有限公司派驻奉节县康乐镇南天村天然气管线临时转运项目现场负责人。

3. 谭天，男，20岁，汉族，群众，身份证号码：500101XXXXXXXXXX18，住址：重庆市XXXXXXXXXXX组17号。职务：重庆怡蓉油气安装工程有限公司施工工人。系本次事故中的死者。

二、事故发生经过及救援情况

2023年2月27日，怡蓉公司在奉节县康乐镇南天村2组从事天然气管材转运作业。16时40分许，谭天爬上临时堆码的管材第四层上，对捆绑第四层管材的绳带进行解除时，因堆码的管材过高，且堆码管材的地势不平整，管材发生滑落，谭天从第四层管材上跌落，滑落下的管材对谭天造成了挤压，致使谭天受伤，经送往医院抢救无效后死亡。

三、人员伤亡、财产损失、直接经济损失情况

      此次事故死亡1人，死者谭天。死亡赔偿金125万元，无其他财产损失。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因。

怡蓉公司工作人员谭天，未按天然气管材转运操作规程，擅自爬上第四层管材用脚对捆绑管材的绳带进行蹬踹，导致管材滑落，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1. 堆码管材的地点不平整、存在斜坡，且地面松动、没有压实；

2. 堆码的管材层数超过了3层。

（三）事故性质。

经调查组调查认定，康乐镇南天村“2·27”天然气管道滑落伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任人员及处理建议。

1. 谭天。作为重庆怡蓉油气安装工程有限公司的施工工人，未按天然气管材转运操作规程，擅自爬上第四层管材用脚对捆绑管材的绳带进行蹬踹，导致管材滑落，在本次事故中负有责任。鉴于谭天在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

2. 李小川。作为重庆怡蓉油气安装工程有限公司派驻奉节县康乐镇南天村天然气管线临时转运项目现场负责人，未采取有效措施及时发现并消除违规堆码管材的事故隐患，在本次事故中负有责任，建议由奉节县应急管理局依法处理。

3. 汪河潘。奉节县康乐镇南天村天然气管线临时转运项目现场代表，至转运施工开工以来，进行了3次安全检查，下发了3份隐患整改记录，并在项目开工时组织召开了项目开工动员会，强调了安全工作，切实履行了监督管理责任，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

（二）责任单位及处理建议。

1. 重庆怡蓉油气安装工程有限公司。未监督制止施工人员违章操作转运管材的解绑工作及未采取有效措施及时发现并消除违规堆码管材的事故隐患，在本次事故中负有责任，建议由奉节县应急管理局依法处理。

2. 奉节县三峡风天然气有限责任公司。在本次事故中切实履行了业主方的职责，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

3. 奉节县发展和改革委员会。至事故段开工之日起到事故发生之日，奉节县发展和改革委员会按照《奉节县发展和改革委员会油气长输管道年度安全生产监督检查计划》，每月应对油气长输管道检查1次，实际每月检查了2次，共计24次，制定并下发了2份现场检查记录，现场指出问题并复查整改到位，形成闭环，切实履行了行业主管部门监管职责，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

4. 奉节县康乐镇人民政府。按照《奉节县康乐镇人民政府关于印发〈康乐镇2023年安全生产监督检查计划〉的通知》（康乐府发〔2023〕47号）文件要求，每月应对天然气安全检查1次，实际每月检查了1次，切实履行了属地监管责任，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

六、事故防范和整改措施

（一）重庆怡蓉油气安装工程有限公司要深刻吸取事故教训，进一步加强从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员自身安全意识，杜绝此类事故的发生。

（二）奉节县三峡风天然气有限责任公司要进一步加强天然气已建成项目和在建项目的日常监管和巡查排查工作，有效把事故发生苗头扼杀在萌芽状态。

（三）奉节县发展和改革委员会要持续履行好行业主管部门的职能职责，督促指导行业领域内的企业做好安全隐患排查工作，及时化解安全风险隐患。

（四）奉节县康乐镇人民政府要继续加强对辖区内在建项目的监管，严格落实属地监管责任，积极协调配合有关单位及企业做好辖区内的安全隐患排查整治工作，确保辖区内安全稳定。