奉节县人民政府

重庆市医疗保障局

关于印发共建智慧医保应用示范区

实施方案的通知

奉节府发〔2024〕13号

奉节县各乡镇人民政府、街道办事处、县政府各部门，市医保局机关各处室、局属事业单位：

《共建智慧医保应用示范区实施方案》已经县政府、市医保局同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

奉节县人民政府

重庆市医疗保障局

2024年6月14日

（此件公开发布）

共建智慧医保应用示范区实施方案

为深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于数字中国建设重大部署要求，认真落实市委数字重庆建设工作要求，结合《奉节县人民政府 重庆市医疗保障局关于共建医保支持“三医”协同高质量发展示范区备忘录》合作事项，为提升医保精细化管理和便民服务水平，加强智慧医保应用示范，促进医保、医疗、医药（以下简称“三医”）数字化协同与治理，推动医保事业高质量发展，奉节县人民政府与重庆市医疗保障局合作共建智慧医保应用示范区，制定本方案。

一、工作目标

2025年前，以数字重庆建设“一张网”“一朵云”“一组库”等云网数基础为支撑，从群众、医药机构、基层和管理视角出发，依托全市“智慧医保平台+大脑”，建设奉节智慧医保驾驶舱，构建区县医保数据专区，打造智慧医保应用场景和“三医”协同综合应用场景。

二、工作内容

（一）建设奉节智慧医保驾驶舱。

以重庆市智慧医保驾驶舱为支撑，建立奉节智慧医保驾驶舱，打造奉节医保业务全局“一屏总览”“一屏掌控”和业务运行“一览无余”的数字化协同工作场景，实现核心经办、参保服务、医保待遇、医药服务、基金运行、基金监管等内容展现。

（二）构建区县医保数据专区。

根据《国家医疗保障局关于印发医保数据“两结合三赋能”工作方案的通知》（医保办发〔2023〕8号）等文件要求，在确保数据安全前提下，依托重庆市医疗保障信息平台，建设区县数据专区，满足各区县医保部门对数据分析和统计需求，提高医保数据利用效率。奉节县医疗保障局作为区县数据专区试点单位，探索数据专区运行模式和安全保障机制，深入挖掘奉节县医保数据专区潜能，为数据专区全市推广奠定基础。

（三）打造智慧医保应用场景示范点。

根据国家医保局医保信息化和我市数字医保建设重点工作任务，持续提升医保公共服务信息化支撑。加快推进“三电子两支付”服务能力建设，不断深化医保码、移动支付等便民服务功能应用，为参保人提供优质高效便捷“全流程无感就医”新体验。

1.打造智慧医保示范医院。推动《两定机构智慧医保实施指南》标准落地，进一步深化医保信息平台便民服务应用，全面推进医保码全业务全流程应用，提升医保码结算、医保移动支付结算占比，实现互联网医院、在线挂号、诊间支付功能接入重庆市医保公共服务平台，落地医保药品追溯码应用，有效提高医保公共服务便捷度。

注：1.医保码就医结算占比是指辖区内定点医疗机构使用医保码的月结算笔数占辖区内定点医疗机构医保月结算总笔数的百分比；

2.移动支付结算占比是指辖区内开通移动支付的医院使用移动支付月结算笔数占辖区内开通移动支付的医院医保月结算总笔数的百分比。

2.打造智慧医保示范零售药店。推动《两定机构智慧医保实施指南》标准落地；深化医保信息平台便民服务应用，全面推动医保码在购药全流程应用，提升医保码结算占比；推广渝药易购应用，深化“医保服务一件事”和“便捷购药一件事”；探索医保业务综合服务终端综合应用场景，完成适老化改造，提升药店医保服务的便捷度。落地医保药品追溯码应用。

注：1.医保码购药结算占比是指辖区内定点零售药店使用医保码的月结算笔数占辖区内定点零售药店医保月结算总笔数的百分比；

2.渝药易购应用场景为社会·渝悦·智慧医保的应用场景之一，包括智慧云购药和药店云服务两个功能模块。

3.打造基层智慧医保服务示范点。构建“县、镇街、村社”三级医保经办服务，推动医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉，实现零星报销“快捷办”、医保业务“视频办”、“自助办”，打通医保便民服务“最后一公里”，有效提升医保码激活率。

（四）谋划“三医”协同综合应用场景。

探索奉节县在医保、医疗、医药实现数据共享、业务协同的实施路径，依托5G、人工智能、大数据等新技术，从便民、助医、辅政等维度，进行“三医协同”综合场景应用的谋划，全面提升医保、医疗、医药的协同能力，推动惠民有感的场景打造。

“三医”数据赋能医疗服务。整合医保、卫生健康、市场监管个人健康档案数据，形成一人一档数据库，建设三医医疗助手，可查询患者参保情况，既往病史、历史就医记录、用药记录数据等信息。

三、任务分工及计划

（一）奉节智慧医保驾驶舱建设（2024年7月底前）。

5月底前，参考市智慧医保驾驶舱模式和成果，快速构建奉节智慧医保驾驶舱，通过智慧医保一屏总览、展示医保管理、参保专题、公共服务、招采服务、基金监管、门诊统筹等内容；7月底前，结合奉节医保实际工作情况，迭代升级驾驶舱展示内容，并通过与奉节县城市运行和治理中心进行对接，将奉节智慧医保驾驶舱接入奉节县城市运行和治理中心数字社会板块。（牵头单位：奉节县人民政府，配合单位：市医保局）

（二）区县医保数据专区建设（2024年12月底前）。

6月底前，根据现有资源临时搭建奉节数据专区，支撑奉节智慧医保示范相关工作；市医保局组织编制全市区县医保数据专区实施方案，并通过审查；12月底前，按需求向市大数据发展局配合申请数据专区资源；资源到位后由市医保局组织建设全市区县数据专区，建成后，奉节县医疗保障局按管理流程申请数据专区试点。（牵头单位：市医保局，配合单位：奉节县人民政府）

（三）智慧医保应用场景示范点落地（2024年12月前）。

1.智慧医保示范医院。6月底前，完成互联网医院、移动支付（在线挂号、诊间支付）全面接入公共服务子系统改造工作，以奉节县人民医院作为试点医院；7月底前，医保码在奉节县人民医院和奉节县中医院全流程应用试点；9月底前，全县所有定点医疗机构医保药品追溯码应用试点；12月底前完成《两定机构智慧医保实施指南》的等级评价。（牵头单位：奉节县人民政府，配合单位：市医保局）

2.智慧医保示范药店。6月底前，渝药易购全县试点；9月底前，全县药店医保药品追溯码应用试点，全县双通道、慢特病药房完成试点改造；12月底前完成《两定机构智慧医保实施指南》的等级评价。（牵头单位：奉节县人民政府，配合单位：市医保局）

3.基层智慧医保服务示范点。9月底前完成基层经办机构自助一体机的配置和医保码激活率的提升；12月底前完成零星报销“快捷办”、医保业务“视频办”的应用建设。（牵头单位：奉节县人民政府，配合单位：市医保局）

（四）三医协同综合场景应用落地（2024年12月前）。

找准小切口，编制“一人一档”三医助手综合场景应用三张清单，并纳入“一本账”；按照《重庆市政务数字化应用开发操作指南》要求，编制开发方案并完成招投标，实现应用开发和系统上线，形成实战实效的点上能力。（牵头单位：奉节县人民政府，配合单位：市医保局）

四、保障机制

（一）强化组织领导。组建由奉节县人民政府和市医保局分管负责人任双组长的工作专班，成员由奉节县人民政府办公室、县医保局、县卫生健康委、县市场监管局、县发展改革委、县科技局、县经济信息委等部门，市医保局智慧实验室及相关处室（单位）负责人共同组成。奉节县医疗保障局和市医保局智慧医保实验室主要负责人为联络员。建立市、县联动运行机制，坚持专班推进、定期调度、督导评价、迭代推广的工作模式，形成问题、目标、结果导向的应用建设体系和多方参与、上下联动的推进格局。定期召开工作进度调度会，形成部门间横向联动、市县纵向贯通的推进合力。

（二）加强工作协同。工作中要聚焦工作重点，细化量化重点任务，制定任务、责任、措施、时限清单，实行挂图作战、打表推进、闭环管理。抓紧关键问题，压实工作责任，按步骤稳妥推进各项工作。双方共同积极争取数字重庆建设在“云、网、数、算力、资金”等方面支持，探索多元筹资建设模式，确保各项任务按期推进。

（三）加强评价宣传。结合工作实际定期开展成效评估，建立相关激励约束机制，推动相关工作出实招、见实效。践行“一地创新、全市推广”要求，加强建设中的亮点工作、典型案例、经验做法的总结挖掘，提炼推广最佳实践案例。加强媒体宣传推广，形成典型带动、示范引领、比学赶超、竞相发展的良好工作氛围。