各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心，县属各卫生健康单位，委机关各科室：

现将《奉节县2020年医生巡访工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

奉节县卫生健康委员会  

                   2020年4月2日

奉节县2020年医生巡访工作实施方案

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，坚持以人民健康为中心的工作方针，全面提升群众对卫生健康服务的认可度、满意度和获得感，持续做实做深做细做优家庭医生巡访服务，让群众“小病少跑路，大病少花钱”，提升医生巡访“扶弱”成效。结合实际，特制定本方案。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心，深化医疗卫生体制改革，以基层为重点，不断完善家庭医生巡访工作制度，为群众提供全生命周期的卫生健康服务，加快实现“让群众看得上病，看得起病，并且看得好病，最好少生病、不生病”的目标。

二、工作内容

（一）继续深化 “三诊联动”

1.定期问诊。家庭医生动态管理居民健康档案，利用居民健康档案，分析筛查数据，找出疾病谱，制定个性化健康管理方案，定期送医送药送健康。

2.集中义诊。组织市、县级专家到乡镇（街道）场镇开展义诊活动，基层医疗卫生单位组织医生在小区、院坝、学校等人员聚集地免费开展健康体检和健康教育等活动，引导健康生活习惯。

3.常态送诊。针对行动不便或者边远山区的老年人、孕产妇和慢性病患者，村医常态化上门入户送医送药送健康、定期关怀关心，对小病小患及时上门服务。

（二）持续强化“六重保障”

1.明确定点医疗机构。全县公立医疗卫生机构均为建档立卡贫困患者定点医疗机构。

2.完善费用结算制度。患者入院时执行“先诊疗后付费”，出院时落实“六网同转”一站式结算。

3.减轻看病就医负担。全县贫困患者经城乡基本医保、城乡基本医保大病补充、民政医疗救助（含民政扶贫济困基金）、市级健康扶贫基金、精准脱贫商业保大病补充险、县级医疗救助保障资金“六重保障”报销救助赔付后的自付费用，控制在总费用的10%以内。

（三）不断探索“一体互联”

1.加强“医联体”建设。通过市级医院（西南医院、重医附一院、重医附二院等）、县级医院（县人民医院、中医院、妇幼保健院）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室等四级医疗机构组建若干个紧密型医联体，不断健全立体医疗保障体系。

2.完善“互联网+医疗”。加快信息化建设，建设互联网医院。将相关信息录入“23188”户情大数据平台系统，与阿里健康、西南医院等机构合作，搭建以互联网为纽带、分级诊疗为核心、实体医院为支撑的网络医院，让群众在村卫生室就可以享受到三甲医院的优质诊疗服务。

3.助推分级诊疗。对医生巡访中发现的需要转诊的患者实行分级转诊，由家庭医生采用电话、微信、视频等方式联系市、县级医院专家，预约挂号，建立绿色通道，努力实现群众“小病不出村，大病不出县，重症连市院”的目标，让患者看病就医更方便。

三、工作措施

（一）强化三级组织领导

1.县级统筹指导。县卫生健康委成立医生巡访工作领导小组，班子成员、科室负责人实行包村负责制，分组蹲点指导示范点高标准建设。各卫生健康单位实行“一把手”负责制，将家庭医生巡访作为中心工作来抓，县人民医院、县中医院、县妇幼保健院班子成员、科室负责人、业务骨干实行分片包干，分组帮扶打造高标准示范点。

2.乡级全员巡访。各乡镇（街道）成立以主要领导为组长，分管领导为副组长，民政和社会事务办公室主任及卫生院院长为成员的家庭医生巡访工作领导小组，统筹协调，全面推进巡访工作。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）迅速细化方案，完善服务体系、统一服务标准、全员巡访。    

3.村级具体落实。各村（社区）确定1名干部联络员，专门负责公共卫生服务和家庭医生巡访服务中服务对象的宣传动员，政策宣传等工作。村医为辖区群众提供基本公共卫生和基本医疗服务，做好常态化送诊和日常巡访等工作。

（二）构建三级巡访体系

1.巡访队伍全覆盖。以县公立医院、基层医疗卫生单位等医疗资源为主体，组建县-乡-村三级医师巡访队伍，深入每个村（社区）入户巡访所有家庭，实现巡访服务全覆盖。

2.县乡搭配全联通。统筹安排县公立医院专家（医生）参与巡访工作，形成“县级专家巡回指导、乡镇级医生上门服务、乡村医生全程管理”的巡访模式，探索医防融合服务模式，注重巡访效果，持续提升群众参与度和认可度。  

3.健康档案全动态。居民健康档案应建尽建，愿建尽建，在家常住人口“一人一档”，将家庭医生巡访纳入居民健康档案动态管理记录，为居民健康管理服务提供强有力的依据。

（三）突出八类重点人群

在每年巡访1次健康人群的基础上，根据居民家庭成员健康状况，突出重点人群，重点诊治，精准分类巡访，分类管理，为重点人群提供个性化健康管理服务，持续提升群众健康素养水平。县-乡-村三级家庭医生对因病致贫贫困户、重大病患者及卧床不起患者根据病情需要随时上门巡访。乡-村两级家庭医生对贫困人口每2月巡访1次、签约巡访率100%，对65岁及以上人群每年免费健康体检1次、巡访1次，对慢性病患者每季度巡访1次，对残疾人、计生特殊家庭和低保五保人群每年入户巡访1次。对新冠肺炎康复出院患者，每1月巡访1次。住院医师对住院病人每天巡访1次、出院病人1周内巡访1次。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）将重大疾病患者登记到《奉节县家庭医生巡访对象花名册》（附件3）并上传到上级医联体成员单位，由上级医联体成员单位进行有效的巡访治疗管理。

（四）全力当好“三师一员”

家庭医生在日常巡访工作中积极当好签约居民家庭健康的保健师，利用电话、微信、家庭医生签约APP等方式，指导居民养成良好健康习惯，积极有效预防疾病；当好常见病多发病的治疗师，指导高血压、糖尿病等慢性病患者合理用药，同时能处理部分常见病、多发病；当好疾病恢复期的康复师，对于出院患者，指导做好居家康复；当好就医转诊的引导员，对有健康问题的居民，引导居民规范就医，及时做好转诊工作，为群众提供全生命周期健康管理服务。

（五）打造典型示范引领

确定平安乡、草堂镇欧营村、朱衣镇砚瓦村、永乐镇大坝村、永乐镇长凼村、永乐镇白龙村、鹤峰乡莲花社区、鹤峰乡青杠村、永安街道香山社区、永安街道羽声社区、安坪镇三沱村、白帝镇八阵村、兴隆镇回龙村、兴隆镇小寨村、兴隆镇六垭村为2020年县级家庭医生巡访服务示范点。打造一所健康小屋，解决群众健康管理“最后一公里”问题。完善资料，确保户户有“七个一”：一份居民健康档案、一张家庭医生公示铭牌（联系卡）、一份家庭医生签约协议书、一套巡访（随访）记录表、一份健康教育处方、一张电子健康码、一本卫生健康惠民政策口袋书。

（六）采取多种形式宣传

每村建立若干个微信群，及时推送健康知识信息，积极开展微信远程诊疗、微信预约体检和告知体检结果。全面推广张贴带有二维码扫描宣传的家庭医生签约巡访公示铭牌，广泛开展以“你健康，我服务”为主题的家庭医生巡访服务宣传活动。可统一设计家庭医生着装和标识，配备统一的巡访工具，着力塑造鲜明的家庭医生形象。大力宣传家庭医生先进典型，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生的良好氛围。

四、工作要求

（一）严格压实责任。各乡镇（街道），县卫生健康委相关科室，县属医疗卫生单位要进一步细化方案，落实责任；各基层医疗卫生机构要严格按照要求全员巡访、应访尽访，按时完成资料上报和归档（见附件1-7），确保巡访工作取得实效。

（二）狠抓总结提炼。对标医生巡访工作内容，加强建设服务体系和服务能力，各示范点务必紧扣时间节点、倒排工期，细化措施，总结经验，形成有效示范效应，全面推广。

    （三）创新工作实效。在完成常规服务的基础上，因地制宜制定个性化有偿服务包；创新完善家庭医生签约服务双卡制，确保签约落地、履约落地；积极打造精品家医团队，以点带面，大力提升家庭医生形象和影响力，促使居民主动参与；对高血压、糖尿病等慢病特病患者，可提供一个月长处方，对行动不便的患者，可由家庭医生代购药品送药上门。

（四）强化监督考核。通过家医签约平台，每月电话抽查考核1次，将家庭医生巡访工作纳入各单位年度目标绩效和国家基本公共卫生服务项目考核内容。实行流动红旗和黄牌警告制度，严格考核问责，将考核结果与评先评优、项目经费、职称晋升、年度考核和绩效分配等严格挂钩。

附件：1. 奉节县示范点家庭医生巡访归档要求

2. 奉节县家庭医生巡访服务队伍基本情况表

3. 奉节县家庭医生巡访对象花名册

4. 奉节县2019年家庭医生签约巡访工作进度月统计表

5. 建档立卡贫困人口家庭医生签约巡访台账

6. 家庭医生签约服务进展情况季报表

7. 奉节县家庭医生巡访服务记录表

附件1

奉节县示范点家庭医生巡访归档要求

一、在居民家中建立档案袋，内装以下资料

1.《家庭医生签约服务协议》；

2.居民健康档案；

3.慢病患者随访服务记录表或《家庭医生巡访记录表》；

4.主要慢性病健康教育处方。

二、基层医疗机构归档资料

1.《奉节县家庭医生巡访服务队伍基本情况表》；

2.《奉节县家庭医生巡访对象花名册》；

3.《奉节县家庭医生签约巡访服务月统计表》；

4.《建档立卡贫困人口家庭医生签约巡访台账》；

5.《家庭医生签约服务进展情况季报表》；

6.《奉节县家庭医生签约服务协议》《慢病随访服务记录或家庭医生巡访服务记录》。

以上档案分类建立专档。

三、县级医疗机构归档资料

1.《奉节县家庭医生巡访重大疾病患者花名册》;

2.《家庭医生巡访服务记录表》。

联系人：魏以令；联系电话：023-56569473；QQ邮箱：625031271@qq.com。

注：各单位每月28日前上报

附件6

家庭医生签约服务进展情况季报表

注：各单位每季度末上报

附件7

注：一户一式两份，居民一份，签约单位一份。

重点人群类别：1.0-6岁儿童；2.孕产妇；3.65岁及以上老年人；4.高血压；5.糖尿病；6.肺结核患者；7.严重精神障碍患者；8.残疾人；9.低保五保户；10.计生特殊家庭人员；11.新冠肺炎康复出院患者；12其他（注明具体类别）。

巡访方式：1.入户巡访；2.电话巡访；3.门诊巡访。