关于奉节龙桥锦源山庄“7·13”一般其他伤害事故调查情况的报告
日期:2025-09-17


奉节县应急管理局

关于奉节龙桥锦源山庄“7·13”一般其他伤害事故调查情况的报告

县政府:

2025 7132150分许,奉节县龙桥土家族乡瑞丰村*社锦源山庄发生一起一般其他事故,造成 1人死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,按照《奉节县人民政府关于授权县应急管理局依法组织开展一般生产安全事故调查的通知》(奉节府〔20253号)文件要求,成立由县应急管理局牵头,县政府办公室、县公安局、县规划自然资源局、县住房城乡建委、县农业农村委、县总工会、龙桥土家族乡政府等部门派员参加的奉节龙桥锦源山庄“7·13”一般其他伤害事故调查组(以下简称调查组),邀请县检察院派员参加,并邀请县纪委监委机关介入调查

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、检测鉴定、调阅资料、调查取证、人员问询、综合分析,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质及责任,提出了对相关责任人处理建议和事故整改防范措施。

经调查认定,奉节龙桥锦源山庄“7·13”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故房屋基本情况

锦源山庄位于奉节县龙桥土家族乡瑞丰村*社,由陈*兵出资建设,归陈*兵所有,建设用地包含陈*兵、陈*银、马*琼、周*成、陈*统、张*梅农村宅基地。占地面积约731.52㎡,总建筑面积约4389.12㎡,建筑层数6层(图1、图2)。结构体系为底层框架砖砌体混合结构(3层框架结构),13层为钢筋混凝土框架结构(平地面以下),46层为砖砌体承重混合结构(平地面以上),楼屋面板均为现浇钢筋混凝土楼盖。承重墙砌块采用150mm厚混凝土空心小砌块。该建筑无明确的设计、施工、监理单位参与工程的设计、建设与监督。事发时房屋已建好6层主体,12层未使用,正在对第3层房屋内进行装修施工作业,46层已装修完成,每层8套房间,共24套房间,已卖出7套。

1:房屋正面

2:房屋侧面

(二)事故房屋建设审批情况

2019626日,陈*兵向龙桥土家族乡瑞丰村村民委员会提交陈*银、陈*统、陈*兵建房申请,2019625日龙桥土家族乡政府向陈钢银、陈*统发放了《乡村建设规划许可证》(龙桥乡字第〔2019035、(龙桥乡字第〔20190362019626日龙桥土家族乡政府向陈*发放了《乡村建设规划许可证》(龙桥乡字第〔2019037),20191018日县规划自然资源局向陈*银、陈*统、陈*兵发放了《农村宅基地批准书》,编号:奉农房〔2019〕印字0021567、奉农房〔2019〕印字0021568、奉农房〔2019〕印字0021575

20191120日,陈*兵向龙桥土家族乡瑞*村村民委员会提交马*琼建房申请,20191210日,陈*兵向龙桥土家族乡瑞*村村民委员会提交*梅、周*成建房申请,20191117日龙桥土家族乡政府向马*琼发放了《乡村建设规划许可证》(龙桥乡字第〔201905320191215日龙桥土家族乡政府向张*梅、周*成发放了《乡村建设规划许可证》(龙桥乡字第〔2019065、(龙桥乡字第〔201906420191231日县规划自然资源局向马*琼、张*梅、周*发放了《农村宅基地批准书》,编号:奉农房〔2019〕印字0022554、奉农房〔2019〕印字0022545、奉农房〔2019〕印字0022546

(三)事故房屋建设及装修情况

1. 房屋建设情况。房屋由陈*兵出资建设,建设完成后归陈*兵所有。201910月,陈*兵开始动工建房,201912月,县违法建筑整治工作指挥办公室南岸督查组检查发现涉事房屋存在超审批占地和超建筑面积的违法行为,并于202012日向龙桥土家族乡政府下达了《奉节县违法建筑整治工作指挥部办公室违法建筑任务交办通知单》,20201月,陈*兵停止建房,此时涉事房屋已经建设3层房屋主体(平地面以下)。

2021510日,龙桥土家族乡政府向县拆违办去函申请解决陈*兵、陈*银等6户联户自建房屋(龙桥府函〔202141号),选定的解决方案为“业主自行邀请有资质的第三方工程质量检测公司出具检测报告后,确保现有三层混凝土框架结构无安全隐患情况下,可以在地面以上新建两层建筑物,但只能将平公路以下3层封闭2层,保留1层,2层封闭层用水泥砖完全封闭后永久不能用于生产、生活用房等使用,待拆违办、县农业农村委、县规划自然资源局、龙桥土家族乡人民政府验收通过后,进行地面以上新建两层建筑物的修建”。

20234月陈*兵复工,在原有的基础上修建了3层房屋(平地面以上),202312月房屋主体建设完工,共6层。

2. 房屋装修情况。陈*兵将房屋装修分成三块,包含木工、瓦工、粉刷,分别承包给不同的人,事故发生在粉刷过程。粉刷工作由汤*勇承包,2024年汤*勇对涉事房屋第46层进行粉刷,20254月左右陈*兵以21元每平方的价格(包工包料)将涉事房屋第三层的粉刷业务承包给汤*勇,20255月,汤*勇组织工人进场开始粉刷作业,粉刷时长约二十天(未打砂),20257月,陈*兵联系汤*勇打砂,2025712日汤*勇电话联系刘*成(死者)到涉事房屋进行打砂,约定价格为18角每平方,2025713日,汤*勇将刘*成接送至涉事房屋进行打砂作业。

(四)事故相关人员基本情况

1. *兵,涉事房屋所有人,男,5*岁,身份证号码:511225197*******90,汉族,重庆市奉节县龙桥土家族乡瑞*村村民。

2. *涉事房屋屋内粉刷承包方,男,4*岁,身份证号码,500236198*******96汉族,重庆市奉节县兴隆镇回*村民

3. *成,涉事房屋打砂人员,男,6*岁,身份证号码:422801196*******13汉族,湖北省恩施市太阳河乡柑树*村村民。

(五)事故发生经过

20257月,陈*兵联系汤*勇打砂,2025712日汤*勇电话联系刘*成(死者)到涉事房屋进行打砂,20257138时左右,汤*勇将刘*成接送至涉事房屋进行打砂作业,随后,汤*勇离开施工现场,20257132150分左右,陈*兵发现刘*成左侧贴地侧躺在涉事房屋第三层窗户边地面上,头部周围有大量呕吐物和血,旁边还有一台脚手架,陈*兵立即呼叫其他住户帮助,其他人员到事发现场后一起对刘*成进行了简单处理,并拨打了“120”和“110”。

(六)事故现场勘查情况。

事发位置位于涉事房屋第三层(房屋朝向左侧)窗户处(图3、图4),房屋已经粉刷(未打砂),窗沿边有两处碰撞痕迹(图5、图6),一台脚手架,脚手架高约1.5m

  

3(事发位置远景)            4(事发位置近景)

                                              

5(碰撞痕迹1         6(碰撞痕迹2

(七)人员伤亡和直接经济损失情况。

1.死者基本情况。

*成,男,汉族,出生年月:19**914,身份证号码:422801196*******13住址:湖北省恩施市太阳河乡柑树垭*楠木桥组*号,在本次事故中死亡。

2.直接经济损失情况。

本次事故直接经济损失暂为25.3万元,死亡补偿费用待起诉后法院判决。

二、事故应急处置情况

(一)事故信息接报及响应情况。

事故发生后,现场其他住户拨打了“110”,兴隆镇派出所接到报警电话后立即安排工作人员赶赴现场处理

(二)事故现场应急处置和医疗救治情况。

事故发生后,在场人员及时采取应急救援措施,拨打“120”急救电话,医护人员迅速赶往现场,到场后对*进行救治,随后将*送往县人民医院进行抢救,20257141316分许,县人民医院宣布刘信成抢救无效死亡。

(三)事故善后情况。

经县、乡两级有关工作人员调解,死者家属与**就善后先行垫付丧葬费用达成一致,由*向死者家属支付20.3万元丧葬费,*向死者家属支付5万元丧葬费,合计25.3万元,用于死者安葬,其余费用待起诉后法院判决。

(四)事故应急处置评估。

事故发生后,“120”救护车到场及时,将伤者*送院抢救。接报后,龙桥乡人民政府、兴隆派出所,县应急管理局派员赶赴事故现场,开展事故调查工作。事故信息报送渠道畅通,应急响应迅速,现场处置措施得当。经评估,此次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

(一)直接原因。

*,安全意识淡薄,在使用活动脚手架进行高处打砂作业时,未将脚手架滑轮固定,且在作业过程中未佩戴有效的安全防护用具。

(二)其他可能因素排除情况。

县公安局刑侦大队、县应急管理执法支队通过事故现场勘查、询问事故相关人员、查阅有关资料等方式,排除了他杀、突发灾害、人为故意破坏等因素。

(三)间接原因。

*勇未履行安全生产管理职责;未对从业人员进行安全生产教育和培训,确保从业人员熟悉有关的安全操作规程;未监督和教育工人佩戴、使用劳动防护用品;自己未在场,也未安排其他人员进行现场安全管理

四、相关监管部门履职情况及存在的问题

龙桥土家族乡政府作为属地政府,未严格履行农村自建房属地监管职责:

  1. 农村自建房审批手续不规范、审批材料管理混乱。一是未依法核发乡村建设规划许可证,存在核发乡村建设规划许可证时间早于村民提交申请时间的违规行为,二是未建立宅基地用地建房审批管理台账,部分审批资料遗失。
  2. 日常监管不到位。涉事房屋20234月在未经任何许可下复工至202312月主体完工期间,龙桥土家族乡政府对涉事房屋开展了2次日常检查,均未了解其准许复工情况,仅对陈*兵下达2次停工通知书,未采取有效手段制止陈*兵违法建房行为。2024年至2025年事发前涉事房屋处于装修过程中,龙桥土家族乡政府对涉事房屋开展了4次日常检查,未检查出陈*兵已对禁止使用的第12层房屋完成砌墙。

五、调查过程中发现的其他问题

调查发现,龙桥土家族乡政府按照《奉节县人民政府办公室关于印发奉节县兴隆国家级旅游度假区建设管控及违法建设处置实施方案的通知》对陈*兵违法建设进行处罚,罚款7.272万元,20241121日,陈*兵缴纳了2万元罚款,20241214日,龙桥土家族乡经济发展办公室主任李*斗向陈*兵开具2万元收条,截至事发时,陈传兵未缴纳剩余罚款,龙桥土家族乡政府也未向陈传兵追缴剩余罚款。

六、对有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)建议免于责任追究的人员。

*涉事房屋打砂人员安全意识淡薄,在使用活动脚手架进行高处打砂作业时,未将脚手架滑轮固定,且在作业过程中未佩戴有效的安全防护用具,对事故的发生负有责任。鉴于其在本次事故中死亡,建议对其免于责任追究。

(二)建议给予行政处罚的个人。

*勇,涉事房屋屋内粉刷承包方,未履行安全生产管理职责;未对从业人员进行安全生产教育和培训,确保从业人员熟悉有关的安全操作规程;未监督和教育工人佩戴、使用劳动防护用品;自己未在场,也未安排其他人员进行现场安全管理对事故发生负有责任,建议由龙桥土家族乡政府依法处理。

*兵,涉事房屋所有人,所建房屋审批占地面积共540㎡,建筑面积共1620㎡,建筑层数3层,实际占地面积约731.52㎡,建筑面积约4389.12㎡,建筑层数6层(事发时,第46层已装修完成,正在装修第3层),存在超占地面积、超建筑面积、超层的违法行为,建议由龙桥土家族乡政府依法处理。

(三)有关公职人员的处理建议。

对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题线索及相关材料,移交有关部门按照干部管理权限依法依规处理。

(四)建议作出检查的单位。

建议责成龙桥土家族乡政府向县政府作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取本次事故教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出以下防范措施建议:

龙桥土家族乡政府,要严格落实属地责任,加强农村宅基地和住房规划建设使用管理。依法办理审批手续,核发相关证件。加强事中事后监管,落实宅基地日常监管巡查制度,及时发现和制止违法建筑。建立宅基地用地建房审批管理台账,有关资料归档留存。贯彻落实《奉节县农村建筑工匠培训实施方案》,有效提高农村建筑工匠的专业技能水平和安全质量服务意识,全面提升我县农房建筑质量。

县住房城乡建委、县规划自然资源局、县农业农村委要按照“三管三必须”的原则,密切配合,细化监管措施,加强监督管理,共同把好农村自建房安全关。

奉节龙桥锦源山庄“7·13

一般其他伤害事故调查组

奉节县应急管理局(代章)

2025915

(联系人:唐红菊;联系电话:18426444107

奉节县应急管理局办公室                2025915日印发


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