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奉节县应急管理局
关于奉节康乐山东龙源电力工程有限公司
“5·26”一般机械伤害事故调查情况的报告
县政府：
2024年05月26日15时许，奉节县康乐镇华电国际电力股份有限公司奉节发电厂发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《奉节县人民政府关于授权县应急管理局依法组织开展一般生产安全事故调查的通知》（奉节府〔2023〕36号）等要求，成立由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县总工会、县经济信息委、康乐镇人民政府，县应急管理执法支队组成的“奉节康乐山东龙源电力工程有限公司‘5·26’一般机械伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，并邀请县检察院派员参加。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。
经调查认定，奉节康乐山东龙源电力工程有限公司“5·26”一般机械伤害是一起因作业人员操作不当造成的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）工程参建单位情况。
项目名称：奉节电厂2024年2号机组大修项目
建设单位：华电国际电力股份有限公司奉节发电厂
监理单位：华电和祥工程咨询有限公司
施工总承包单位：山东龙源电力工程有限公司
劳务分包单位：重庆凯婵耀岳劳务有限公司
（二）工程概况。
奉节电厂2024年2号机组大修项目地点位于重庆市奉节县康乐镇横路村境内，东距县城的直线距离约10km，公路距离为30km；项目内容为奉节电厂2号机组设备大修，包括奉节电厂2号机组汽机、锅炉、金属、化学、电气、热控、灰硫等专业的设备大修等工作；项目原定起止时间为2024年04月21日至2024年06月20日，后因工作内容增加，项目延期至2024年06月30日完工；项目中标金额为：人民币小写1707.8万元，人民币大写：壹仟柒佰零柒万捌仟元整。
（三）事故相关单位情况。
1. 华电国际电力股份有限公司奉节发电厂。成立日期：2013年01月10日；经营场所：重庆市奉节县康乐镇横路村一社；类型：分公司；法定代表人：李*；统一社会信用代码：91500236059883813N；经营范围 ：一般项目：建设、经营管理发电厂和其他与发电相关的产业，电力业务相关的技术服务、信息咨询，热力生产和供应（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2. 华电和祥工程咨询有限公司。成立时间：1994年11月16日；注册地址：山西综改示范区太原学府园区创业街19号；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：王贵*；注册资本：8150万元人民币；统一社会信用代码：91140100110046122M；经营范围：建设工程项目管理；工程造价咨询服务、工程招标代理；机械设备租赁；建设工程：建设工程监理、设计，电力工程施工总承包；电力设施安装、维修、试验；新能源项目运行维护；电力电子成套设备、材料的仓储；物业服务：物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3. 山东龙源电力工程有限公司。成立时间：2011年01月11日；注册地址：山东省济南市历下区文化东路63号恒大帝景9号楼1单元1817室；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：宋道*；注册资本：11000万元人民币；统一社会信用代码：91370102568103686J；经营范围：许可项目：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工；特种设备安装改造修理；建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：电气设备销售；电力行业高效节能技术研发；电气设备修理；通用设备修理；专用设备修理；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；建筑物清洁服务；特种设备销售；环境保护专用设备销售；机械设备销售；电子、机械设备维护（不含特种设备）；工程和技术研究和试验发展；设备监理服务；信息技术咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
4. 重庆凯婵耀岳劳务有限公司。成立时间：2023年09月04日；注册地址：重庆市大渡口区船板钢路256号2—2。类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：岳*；注册资本：100万（元）；统一社会信用代码：91500104MACU2TMQ9E；经营范围：许可项目：建设工程施工；文物保护工程施工；建设工程设计；检验检测服务；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；电气安装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；住宅水电安装维护服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；物业管理；专业设计服务；普通机械设备安装服务；园林绿化工程施工；阀门和旋塞销售；家具安装和维修服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；专业保洁、清洗、消毒服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；通用设备修理；半导体分立器件销售；电力电子元器件销售；五金产品零售；机械设备销售；机械零件、零部件销售；机械零件、零部件加工；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（四）合同签订情况。
1. 2024年03月28日，华电国际电力股份有限公司奉节发电厂与山东龙源电力工程有限公司签订了《华电奉节电厂2×600MW2024年2号机组大修检修服务合同》，合同编号：225—D2400032，签约合同价（总价）：17078000元（大写：壹仟柒佰零柒万捌仟元整）含税。2号机组大修总包项目期限：自合同约定的正式进厂开展服务工作日期（三级安全教育完成后）开始算起，至2号机组冷态：热态验收、修后“168”试运行（“168”以带满负荷时开始计算）完成。
2. 2024年04月19日，华电国际电力股份有限公司奉节发电厂与华电和祥工程咨询有限公司签订了《华电奉节电厂2×600MW机组2024年2号机组大修监理服务合同》，合同编号：225—D2400053，签约合同含税总价为：人民币318000元（大写：叁拾壹万捌仟元整）。监理期限：大修计划开工时间为2024年4月—6月，暂定控制工期66天。监理范围：包括汽机、锅炉、电气、热控、灰硫专业相关设备大修质量监督。
3. 2024年03月18日，山东龙源电力工程有限公司与重庆凯婵耀岳劳务有限公司签订了《华电国际电力股份有限公司奉发电厂2024年2号机组大修》（阀门专业）施工协议书，签约合同价格为：350000（元），大写人民币：叁拾伍万元整（含税）。施工范围：汽机、锅炉专业阀门检修。施工周期：以甲方的书面通知书为准。
（五）事故发生经过。
2024年5月26日15时许，重庆凯婵耀岳劳务有限公司施工作业人员谭克*在华电奉节电厂2号机组锅炉侧十楼半使用角磨机进行阀门切割作业。在切割过程中，谭克*操作角磨机不当，导致角磨机反弹回来割伤其左大腿动脉，现场工友发现后立即对谭克*进行了紧急包扎，随后乘坐电梯将谭克*送到地面，并拨打了“120”急救电话，工友驾驶班组的金杯车将谭克*送往康乐镇卫生院，康乐镇卫生院医护人员立即进行抢救，由于伤势过重，谭克*最终经抢救无效死亡。
（六）事故现场勘查情况。
经调查组现场勘查，事故发生现场位于奉节县康乐镇华电奉节电厂，施工作业点为2号机组锅炉侧十楼半，事发时谭克*正在操作角磨机对管道阀门进行切割作业，管道与地面平行，距离地面约20公分。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况。
1. 死者基本情况（1人）
谭克*，男，汉族，出生年月：1975年02月23日，身份号码：51232219750223****，户籍地址：重庆市垫江县坪山镇文昌*组*号。在本次机械伤害事故中死亡。
本次事故直接经济损失为死者善后一次性赔偿费155万元。
（一）事故信息接报及响应情况。
2024年5月26日16时26分许，县人民政府值班室接康乐镇政府来电报告，康乐镇华电奉节电厂发生一起机械伤害事故，一名工人在进行阀门切割作业时，由于操作不当，导致角磨机切割到其左侧下肢大动脉，经抢救无效死亡。接报后，县经济信息委、康乐镇、县卫生健康委、辖区派出所有关工作人员立即赶赴现场开展应急处置。县应急管理局在得知消息后第一时间赶赴现场开展应急救援处置工作。
（二）事故现场应急处置情况。
事发后，现场工友立即对谭克*进行了紧急包扎，立即拨打了“120”，随后安排车辆将谭克*送往康乐镇卫生院，到达康乐镇卫生院后医护人员立即对谭克*进行抢救。
康乐镇卫生院在接收到伤者后，第一时间对伤者进行了抢救，伤者最终经抢救无效死亡，死亡原因：创伤性休克。山东龙源电力工程有限公司与重庆凯婵耀岳劳务有限公司于2024年05月28日签订了《赔偿垫付协议》，协议约定由山东龙源电力工程有限公司与死者家属签署《赔偿和补偿协议书》，并垫付赔偿金，待死者保险赔付款到位后，重庆凯婵耀岳劳务有限公司支付山东龙源电力工程有限公司垫赔偿款项。山东龙源电力工程有限公司与死者家属双方于署了《赔偿和补偿协议书》，协议约定由山东龙源电力工程有限公司一次性赔偿死者家属155万元整（包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、死亡赔偿金、精神抚慰金等一切相关费用），死者于2024年06月01日在垫江县坪山镇下葬。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，康乐镇政府、康乐镇派出所、康乐镇卫生院、县经济信息委、县卫生健康委、县应急管理局积极响应，并迅速赶赴现场开展应急救援处置工作，安抚死者家属情绪，稳控社会舆情，使本次事故没有造成任何的不良影响，应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
重庆凯婵耀岳劳务有限公司施工作业人员谭克*安全意识淡薄，在操作角磨机进行切割作业时违反山东龙源电力工程有限公司《角磨机使用方法和安全使用规程》，未保持适当的角度和力度，导致角磨机切割阀门时因受力过大反弹并切割到自己左大腿动脉，是导致本次事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除情况。
县公安局刑侦大队、县应急管理综合行政执法支队、康乐镇派出所通过事故现场勘查、询问事故相关人员、查阅有关资料等方式，排除了他杀、突发灾害、人为故意破坏等因素影响。
（三）间接原因。
重庆凯婵耀岳劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未严格教育和督促从业人员严格执行施工单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是导致本次事故发生的间接原因。
四、相关管理部门安全履职调查情况
事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查” “三责同追”的相关调查工作。经查阅相关资料，事故调查组认为县经济信息委、康乐镇政府相关人员履行了安全监管职责，未发现存在失职渎职行为，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。
五、责任分析及处理建议
（一）建议免予责任追究的人员。
谭克*，重庆凯婵耀岳劳务有限公司施工作业人员，在操作角磨机对管道阀门进行切割作业时，未按照《角磨机使用方法和安全使用规程》正确使用角磨机，使用过程中未保持适当的角度和力度，导致本次事故发生，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[[1]]的规定，对本次事故发生负有责任，鉴于其在本次事故死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议不予行政处罚的单位。
1. 华电国际电力股份有限公司奉节发电厂，作为项目的业主单位。经调查核实，该单位严格落实了安全生产企业主体责任，未发现存在对事故发生有关的直接和间接责任，建议在本次生产安全责任事故中不予行政处罚。
2. 华电和祥工程咨询有限公司，作为项目的监理单位。经调查核实，该单位在本次项目建设中严格履行的监理单位的职能职责，未发现存在失职渎职行为，建议在本次生产安全责任事故中不予行政处罚。
3. 山东龙源电力工程有限公司，作为项目的总承包单位。经调查核实，该单位在本次项目建设中严格落实了总承包单位企业主体责任，未发现存在对事故发生有关的直接和间接责任，建议在本次生产安全责任事故中不予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位。
重庆凯婵耀岳劳务有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按规定建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未按要求教育和督促从业人员严格执行施工单位的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[[2]]、第四十四条第一款[[3]]的规定，对本次事故负有责任，建议由县应急管理局依法处理。
（四）建议给予行政处罚的个人。
岳*，重庆凯婵耀岳劳务有限公司法定代表人、主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业人员生产作业中存在的事故隐患；未做好现场安全监管工作，及时制止作业人员违规操作的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项[[4]]、第二十一条第（二）项[[5]]、第二十一条第（五）项[[6]]、第二十五条第一款第（五）项[[7]]、第二十五条第一款第（六）项[[8]]的规定，对本次事故负有责任，建议由县应急管理局依法处理。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）施工单位要清醒认识安全严峻形势，认真组织开展风险隐患排查整治，要认真吸取事故教训，深刻剖析安全领域存在的重大风险问题，对排查出的风险要分类制定有针对性的管控措施，对发现的各类隐患问题要及时跟进并落实闭环整改，确保安全风险始终处于受控状态。
（二）建设单位要不断压实安全生产主体责任。要督促分包单位、监理单位、总包单位建立完善并认真执行各项安全管理制度，切实做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位；要压实企业主要负责人的责任，提升企业主要负责人的安全责任意识；各单位要高度重视加强对从业人员工器具使用的安全监管，消除事故隐患，防止生产安全事故发生。
（三）劳务单位要教育和督促从业人员严格执行施工单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要严格遵守与安全生产有关的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
（四）行政部门要建立更加完善的安全责任体系。要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步完善落实好“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”安全监管机制；推动齐抓共管、形成合力，营造严抓严管严处的浓厚氛围，不断提高安全监管效能水平。
特此报告。
奉节康乐山东龙源电力工程有限公司
“5·26”一般机械伤害事故调查组
奉节县应急管理局（代章）
2024年8月29日
（联系人：唐红菊，联系电话：18426444107）
