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奉节县应急管理局
关于奉节吐祥张芙蓉（个体工商户）“11·13”
一般机械伤害事故调查情况的报告
县政府：
2025年11月13日10时50分许，奉节县吐祥镇龙泉社区张芙蓉（个体工商户）木材加工厂发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，按照《奉节县人民政府关于授权县应急管理局依法组织开展一般生产安全事故调查的通知》（奉节府〔2025〕3号）文件要求，成立由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县总工会、县林业局、吐祥镇政府等部门派员参加的奉节吐祥张芙蓉（个体工商户）“11·13”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），邀请县检察院派员参加，并邀请县纪委监委机关介入调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、调阅资料、调查取证、人员问询、综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人处理建议和事故整改防范措施。
经调查认定，奉节吐祥张芙蓉（个体工商户）“11·13”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下。
营业执照登记情况。经营者：张芙蓉。类型：个体工商户；经营场所：重庆市奉节县吐祥镇龙泉社区2组；组成形式：个人经营；注册日期：2017年10月12日；统一社会信用代码：92500236MA5XE6XU43。经营范围：木材加工。
经查，张芙蓉（个体工商户）实际经营者为其父张孝田，经营范围是棺木制作，乡镇摸排登记名称为“张孝田木材加工厂”（以下简称：木材加工厂）。
2025年11月13日6时许，李西*独自一人到木材加工厂做事，7时许，向淑*到木材加工厂帮李西*打杂，10时50分许，李西*用电锯切割木材（木材长约30公分，直径4公分），李西*右手持电锯，左手握住木材，向淑*在李西国左侧握住木材，李西*在切割木材过程中，电锯反弹切割到向淑*颈部。事故发生后，李西*电话告知张孝*，张孝*立即到事发现场，查看情况后拨打了“120”，10时58分，吐祥镇卫生院医护人员到现场进行救治，向淑*因伤势过重，经抢救无效死亡。
木材加工厂位于吐祥镇龙泉社区（图1），木材加工厂以立柱为基础形墙，顶上搭彩钢棚。事发位置位于木材加工厂进门左转处（图2）。
图1（木材加工厂） 图2（事发位置）
1. 人员伤亡情况。
向淑*，女，汉族，55岁，身份证：51222619701127****，家庭住址：重庆市奉节县吐祥镇燕子村4组**号，在本次事故中死亡。
2. 直接经济损失情况。
本次事故直接经济损失为死者丧葬及善后赔偿费用34.8万元。
（五）事故其他相关人员。
1. 李西*，男，汉族，55岁，身份证：51222619700401****，家庭住址：重庆市奉节县吐祥镇燕子村4组**号，在木材加工厂负责加工棺木，与向淑*系夫妻关系。
2. 张孝*，男，汉族，57岁，身份证：51222619680102****，家庭住址：重庆市奉节县吐祥镇龙泉村2组**号，木材加工厂实际负责人。
2025年11月13日10时53分，吐祥镇卫生院接到县120调度中心指令，10时58分，吐祥卫生院医护人员到达现场救治，11时18分，吐祥镇卫生院向吐祥镇政府汇报情况，吐祥镇有关人员向领导汇报情况并同步报送县级有关部门，县应急管理局接报后，立即组织相关人员赶赴事故现场开展调查处理工作。11时39分，张孝*回家后报警，吐祥镇派出所接到110指挥中心调度指令抵达现场，稳控现场秩序。
事故发生后，张孝*拨打“120”急救电话，吐祥镇卫生院接到县120调度中心指令后，立即安排医护人员到达现场救治，向淑*因伤势过重，经抢救无效死亡。
经吐祥镇政府调解，死者家属与张孝*就善后赔偿费用达成一致，共34.8万元，死者于2025年11月18日安葬。
事故发生后，吐祥镇政府、吐祥镇派出所、吐祥镇卫生院、县应急管理局积极响应，并迅速赶赴现场开展应急救援处置工作，安抚死者家属情绪，稳控社会舆情，本次事故没有造成任何社会不良影响，应急处置得当。
⒈李西*，安全意识淡薄，一是在使用电锯切割仅30公分长的木材时，安排向淑*握住木材，头部位于电锯上方，致使向淑*未保持安全距离；二是切割木材时电锯使用不当，导致电锯反弹切割到向淑英颈部。
2.向淑*，安全意识淡薄，在协助李西*切割木材时，一是未保持安全距离，将头部置于电锯上方；二是未穿戴防护装备。
张孝*，木材加工厂实际负责人，一是未制定安全生产规章制度和电锯使用安全操作规程；二是未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；三是未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
（一）吐祥镇政府。
1. 履职情况。《奉节县吐祥镇人民政府关于明确重点行业安全生产属事属地监管责任和联动机制的通知》（吐祥府发〔2025〕4号）文件规定，辖区木材加工厂日常监管由林业站负责。吐祥镇人民政府制定了《吐祥镇涉林企业年度巡查计划》，要求林业站每季度对辖区涉林企业开展1次监督检查。截至事发时，吐祥镇林业站对辖区涉林企业共开展18次巡查，发现隐患28条（对涉事单位巡查3次，发现隐患5条）；对辖区林业领域从业人员安全培训1次、安全宣传5次；吐祥镇政府召开安全生产相关会议5次。
2. 存在的问题。乡镇在开展潜在风险隐患排查等工作中，属地监管职责落实不到位，组织工作部署不力，林业站监管职责落实不到位，隐患排查不扎实。一是对辖区木材加工厂安全生产工作督促指导不够深入；二是监督检查存在盲区，未能及时排查出潜在的风险隐患；三是发现的问题隐患整改不彻底，没有形成闭环管理，未能有效督促生产经营单位落实主体责任。
（二）县应急管理局。
县应急管理局，负责全县冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸安全生产基础工作、应急管理工作，负责工贸行业行政执法工作。县应急管理局工贸科按照《2025年工贸行业安全生产监督检查计划》对全县工贸行业开展执法监督检查。截至事发时，执法检查33家，下达责令限期整改指令书23份，查出隐患195条（其中重大事故隐患7条），督促企业按期完成整改并销号形成整改复查意见书20份，完成隐患整改163条。事故调查组认为县应急管理局履行了安全监管职责，未发现存在失职渎职行为。
（三）县林业局。
县林业局，负责全县林业生态保护修复、森林资源监管、落实林业和草原资源优化配置及木材利用政策、指导林产品质量监督等工作。制定了《2025年安全生产监督检查计划》，建立了全县林区企业监管底数数据台账、重点风险清单，持续推进安全宣传“五进”宣传工作。事故调查组认为县林业局履行了安全监管职责，未发现存在失职渎职行为。
向淑*，安全意识淡薄，在协助李西*切割木材时，一是未保持安全距离，将头部置于电锯上方；二是未穿戴防护装备，对事故的发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。
1. 李西*，安全意识淡薄，一是在使用电锯切割仅30公分长的木材时，安排向淑*握住木材，头部位于电锯上方，致使向淑*未保持安全距离；二是切割木材时电锯使用不当，导致电锯反弹切割到向淑*颈部，对事故的发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。
建议由县安委会对吐祥镇政府进行约谈。
建议责成吐祥镇林业站向吐祥镇政府作出书面检查。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
吐祥镇政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，强化“党政同责、一岗双责、失职追责”，要认真履行属地监管责任，切实加强辖区内生产经营单位的安全检查，彻底消除各类事故隐患，防范事故发生。
县应急管理局、县林业局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，加强日常监管执法力度，根据安全形势和风险评估，适时增加安全检查频次，及时发现并消除存在的问题和事故隐患，督促企业落实安全生产主体责任，加强对乡镇（街道）业务指导工作，齐抓共管，有效防范遏制各类生产安全事故发生。
特此报告。
奉节吐祥张芙蓉（个体工商户）“11·13”一般机械伤害事故调查组
奉节县应急管理局（代章）
2025年12月26日
（联系人：唐红菊；联系电话：18426444107）
