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奉节县应急管理局
关于朱衣镇高铁时代城I街区“8·23”一般机械伤害事故调查情况的报告
县人民政府：
2023年8月23日13时20分许，奉节县朱衣镇高铁时代城I街区发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失171.8万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《奉节县人民政府关于授权县应急局依法组织开展一般生产安全事故调查的通知》（奉节府〔2023〕36号）等要求，成立由县应急局牵头，县住房城乡建委、县市场监管局、县公安局、县总工会、县应急管理综合行政执法支队组成的“朱衣镇高铁时代城I街区‘8·23’一般机械伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。同时邀请市级专家参与调查组工作。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。
经调查认定，朱衣镇高铁时代城I街区“8·23”机械伤害事故是一起因作业人员违规驾驶叉车造成的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程参建单位情况。
项目名称：高铁时代城I街区项目
建设单位：重庆亘珏实业有限公司
监理单位：重庆市中泰工程监理有限公司
施工单位：重庆冠海建筑工程有限公司
分包单位：重庆市荣达门窗有限公司
（二）工程概况。
高铁时代城I街区项目位于奉节县朱衣镇，该项目承建范围由（1-6#楼）六栋高层和（7-9#楼）三栋多层及10#楼商业以及地下车库组成，该项目总建筑面积61661.32㎡，建设总用地面积26471.00㎡。
（三）事故相关单位情况。
1.重庆亘珏实业有限公司。成立时间：2021年7月5日；注册地址：重庆市奉节县永安街道诗城西路1989号附34号2-3；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：李*；注册资本：5000万（元）；统一社会信用代码：91500236MAABU52F8T；经营范围：许可项目：房地产开发经营；住宿服务；餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：市场营销策划；物业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；建筑装饰材料销售；企业管理；住房租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.重庆市中泰工程监理有限公司。成立时间：1999年06月14日；注册地址：重庆市经济技术开发区经开园礼嘉镇白马新村B1-1号门面；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：周梅*；注册资本：700万（元）；统一社会信用代码：91500000622047970M；经营范围：一般项目：工程监理（甲级），建设工程技术咨询服务，设备监理，工程项目管理，设计监理，项目管理，施工监理，招标代理，造价咨询，工程咨询。（法律、法规禁止经营的不得经营；法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营）**（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.重庆冠海建筑工程有限公司。成立时间：2018年06月26日；注册地址：重庆市万州区玉龙路608号1幢16-1；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：吴*；注册资本：5000万（元）；统一社会信用代码：91500101MA5YYTKF1T；经营范围：从事建筑相关业务；销售建材（不含危险化学品）、五金交电、机械设备；人力搬运服务；机械设备租赁（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）。
4.重庆市荣达门窗有限公司。成立时间：2010年11月11日；注册地址：重庆市万州区长岭镇梨花路居委会四组；类型：有限责任公司；法定代表人：樊世*；注册资本：2000万（元）；统一社会信用代码：91500101563498631J；经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；检验检测服务；公路工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：门窗制造加工；门窗销售；金属门窗工程施工；市政设施管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；商务代理代办服务；工程和技术研究和试验发展；工程造价咨询业务；机械设备租赁；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；项目策划与公关服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；房地产咨询；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；办公设备销售；办公用品销售；工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；信息技术咨询服务；工艺美术品及收藏品批发（象牙及其制品除外）；税务服务；市场主体登记注册代理；企业管理咨询；市场营销策划；建筑工程用机械销售；广告制作；广告发布；广告设计、代理；金属材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（四）事故叉车情况。
造成本次事故的机械设备系型号为CPC型的叉车，该叉车实际权属人是个体户蒋元*。重庆市荣达门窗有限公司与蒋元*之间没有签订《租赁合同》，只达成了口头协议，协议约定为由蒋元*负责对重庆市荣达门窗有限公司运输到高铁时代城I街区的玻璃进行卸货，按大车200元/车，小车150元/车的标准包干给蒋元*。蒋元*权属下的这辆叉车没有进行定期检验，且蒋元*本人没有取得叉车操作证。
（五）合同签订情况。
1. 2022年8月19日，重庆市中泰工程监理有限公司与重庆亘珏实业有限公司签订了《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），工程名称：海成奉节高铁时代城项目A29-02、A23-09地块；工程地点：重庆市奉节县西部新区朱衣片区高铁站旁边地块；工程规模：占地面积约43474㎡，总建筑面积约100500㎡；工程投资：约18200万元；合同含税总价款为人民币1014689.32元（大写：人民币壹佰零壹万肆仟陆佰捌拾玖元叁角贰分）；合同服务总期限为730日历天（按标准工期2年计算）。
2. 2022年8月20日，重庆冠海建筑工程有限公司与重庆亘珏实业有限公司签订了《建设工程施工合同》（GF-2017-0201），工程名称：高铁时代城I街区；工程地点：重庆市奉节县西部新区朱衣片区高铁生态城；工程立项批准文号：建字第500236202200069号；资金来源：自筹资金；工程内容：高铁时代城I街区1、2、3、4、5、6、7、8、9、10号楼及车库施工图所包含的挡墙护坡工程、基础工程、主体工程、初装修、电气设备安装、给排水工程、消防、电梯、空调、安全工程、智能化设施工程、通风、排油烟工程、园林景观绿化及铺装工程、污水处理工程、生化池及附属设施等所有工程内容，如有调整，双方另行签订为准；工程承包范围：高铁时代城I街区1、2、3、4、5、6、7、8、9、10号楼及车库；计划开工日期：2022年8月20日，计划竣工日期：2024年10月01日，工期总日历天数：773天，工期总日历天数与根据前述计划开竣工日期计算的工期天数不一致的，以工期总日历天数为准；签约合同价为：人民币85092621.6（大写：捌仟伍佰零玖万贰仟陆佰贰拾壹元陆角整）。
3. 2023年4月20日，重庆市荣达门窗有限公司与重庆冠海建筑工程有限公司签订了《海成高铁时代城项目一期门窗、百叶工程专业分包合同》，工程名称：海成高铁时代城项目一期门窗、百叶工程；工程地点：重庆市奉节县西部新区朱衣片区高铁站旁地块；分包工程范围及内容：（1）门窗、百叶制作安装；（2）检测：包含门窗五性检测，型材及五金等材料检测；（3）防火检测：防火窗相关检测；（4）竣备前清洁（开荒清洁）、开放日和集中交付的精清洁；合同工期：178日历天；合同含税总价款为人民币4045699.27元（大写：肆佰零肆万伍仟陆佰玖拾玖元贰角柒分）。
（六）事故发生背景。
2023年8月22日，市第六届人民政府第17次常务会议要求
我市全面开展重大事故隐患专项排查整治2023行动，并播放了专题警示教育片《不把安全当回事 谨防迟早出大事》，通报了市委主题教育巡回指导五组督查我市五个区县专项行动工作落实情况。当天下午，我县召开了第十八届县政府第73次常务会议，传达学习了市第六届人民政府第17次常务会议精神，结合我县实际提出了工作要求。
（七）事故发生经过。
2023年8月23日13时20分许，重庆冠海建筑工程有限公司瓦工班组组长周大*擅自打开重庆市荣达门窗有限公司雇佣的蒋元*停靠在施工现场的叉车车门，在车内找到叉车钥匙，驾驶叉车转运空灰盆到地下车库负一层存放，在叉车行驶至2#入口坡道处时，因驾驶叉车操作不当撞倒在地下车库负一层车库口处午休乘凉的外墙漆班组刘文*，造成刘文*死亡。
（八）事故现场勘查情况。
事故发生现场位于朱衣镇高铁时代城I街区地下车库2#入口处，地面与地下车库的连接道坡度约为35°，地面高，车库低；斜坡长约20M，宽约6米。
（九）人员伤亡和直接经济损失情况。
1. 死者基本情况（1人）
刘文*，男，汉族，出生年月：1988年8月5日，身份证号码：50023619880805****，住址：重庆市奉节县永乐镇铁甲村*组*号附*号。在本次机械伤害事故中死亡。
本次事故直接经济损失为死者善后一次性赔偿费171.8万元。
（一）事故信息接报及响应情况。
2023年8月23日14时许，县住房城乡建委接高铁时代城I街区负责人来电报告，他们工地上发生了一起叉车撞人事故。接报后，县住房城乡建委安管站有关工作人员立即赶赴现场开展应急处置，并同时将该消息汇报给县人民政府值班室以及县应急局。县应急局在得知消息后第一时间赶赴现场开展应急救援处置工作。
朱衣派出所第一时间到达事故现场并对事故现场进行警戒，对叉车驾驶人周大*进行了管控。由于死者有近、亲属在同一工地上工作，情绪较为激动，公安机关随即配合施工单位开展了死者家属情绪安抚工作。
事发后，叉车驾驶人周大*下车立即对刘文*的情况进行了检查，并呼喊旁边午休歇凉的人拨打了“120”。大约20分钟，重庆渝东医院的救护车就赶到了现场并对刘文*进行了检查，发现其已无生命体征，宣告其死亡。经重庆冠海建筑工程有限公司与死者家属协商，双方于2023年8月23日事故当天签定了《一次性补偿协议书》，协议约定由重庆冠海建筑工程有限公司一次性赔偿死者家属171.8万元整（包括丧葬补助金、工亡补助金、供养亲属抚恤金、交通费等）。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，朱衣镇政府、县住房城乡建委、县公安局、朱衣派出所、县应急局积极响应，并迅速赶赴现场开展应急救援处置工作，安抚死者家属情绪，稳控社会舆情，使本次事故没有造成任何的不良影响，应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
1.重庆冠海建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度落实不到位，施工现场管理混乱，安全生产机制不健全，安全教育培训不扎实是事故发生的直接原因。
2.重庆冠海建筑工程有限公司瓦工班组班长周大*安全意识淡薄，明知自己无证驾驶叉车违法违规，且缺乏叉车作业过程中对危险工况进行辨识的能力及叉车的安全操作规程基本知识的情况下进行叉车操作，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。
在本次事故中，县应急局邀请了市级专家孙永强高级工程师参与事故调查，并出具了《奉节县高铁时代城I街区“8·23”一般机械伤害事故技术分析报告》（详见附件）。
（三）其他可能因素排除情况。
县公安局刑侦大队、县应急管理综合行政执法支队、县住房城乡建委安管站通过事故现场勘查、询问事故相关人员、查阅有关资料等方式，排除了他杀、突发灾害、人为故意破坏、机械损害等因素影响。
（四）间接原因。
1.分包单位（重庆市荣达门窗有限公司）在进场前没有签订《租赁合同》并核查拟进场工程机械车辆的安全生产条件；没有核验驾驶及操作人员持证上岗情况；没有对工程机械车辆作业全过程进行安全管理、检查是导致事故发生的间接原因。
2.监理单位（重庆市中泰工程监理有限公司）没有对拟进场工程机械车辆相关资料进行核查，并出具核查意见；没有督促监督巡查工程机械车辆的作业状态、作业环境是导致事故发生的间接原因。
四、相关管理部门安全履职调查情况
事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关调查工作。经查阅相关资料，事故调查组认为县住房城乡建委、朱衣镇政府相关人员履行了安全监管职责，未发现存在失职渎职行为，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。
五、责任分析及处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员。
周大*，重庆冠海建筑工程有限公司高铁时代城I街区瓦工班班组长，明知自己无证驾驶叉车违法违规，且缺乏叉车作业过程中对危险工况进行辨识的能力及叉车的安全操作规程基本知识的情况下擅自进行叉车操作，导致本次事故发生，对本次事故发生负有责任，其行为涉嫌违反重大责任事故罪[[1]]，建议由县公安局依法处理。
（二）建议给予行政处罚的单位。
1.重庆冠海建筑工程有限公司，作为施工总包单位，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度落实不到位，施工现场管理混乱，安全生产机制不健全，安全教育培训不扎实，未及时发现并消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[2]]、第四十一条第二款[[3]]的规定，重庆冠海建筑工程有限公司对本次事故发生负有责任，建议由县应急局依法处理。
2.重庆市中泰工程监理有限公司，作为监理单位，未严格落实安全生产首要责任，未对拟进场工程机械车辆相关资料进行核查，并出具核查意见，未督促监督巡查工程机械车辆的作业状态、作业环境，未及时发现并消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条[[4]]的规定，重庆市中泰工程监理有限公司对本次事故发生负有责任，建议由县应急局依法处理。
3.重庆市荣达门窗有限公司，作为劳务单位，未严格落实安全生产主体责任，在进场前未签订《租赁合同》并核查拟进场工程机械车辆的安全生产条件，未核验驾驶及操作人员持证上岗情况，未对工程机械车辆作业全过程进行安全管理、检查，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第三十四条[[5]]的规定，重庆市荣达门窗有限公司对本次事故发生负有责任，建议由县应急局依法处理。
（三）建议给予行政处罚的个人。
1.张典*，作为重庆冠海建筑工程有限公司高铁时代城I街区项目生产经理，未严格督促检查涉事项目的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款[[6]]的规定，张典*对本次事故负有责任，建议由县应急局依法处理。
2.陈占*，作为重庆市中泰工程监理有限公司高铁时代城项目的总监理工程师，未督促监理人员对事故现场安全生产情况加强巡视检查，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，陈占*对本次事故负有责任，建议由县应急局依法处理。
3.魏光*，作为重庆市荣达门窗有限公司高铁时代城I街区项目的现场负责人，未核查涉事车辆的安全生产条件，未有效管理涉事车辆，未及时排查消除事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[[7]]的规定，魏光*对本次事故负有责任，建议由县应急管理局依法处理。
4.蒋元*，作为叉车所有者，在未取得叉车操作证的情况下驾驶叉车在施工现场作业，且在作业完成后未有效管理叉车钥匙，将叉车钥匙放于叉车工具箱内，并擅自将叉车留置于施工现场过夜，其行为违反施工方机械车辆管理制度，建议由重庆市荣达门窗有限公司按与其口头约定进行处理。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）重庆冠海建筑工程有限公司要加强对从业人员的安全教育培训，认真组织开展风险隐患排查整治，要切实履行施工总包单位安全管理职责，加强对分包单位相关资质的审查，加强对分包单位的监管，督促相关分包单位切实做好施工现场机械设备管理、隐患排查治理和人员的安全教育培训工作。
（二）重庆市中泰工程监理有限公司要加强和提高监理安全的思想认识，加强对施工单位、劳务单位的监理工作，加强对施工单位、劳务单位的监管，加强对劳务单位资质审核及现场作业人员监督管理，进一步提高监理人员责任心，确保相关施工规范、标准的落实，保证项目施工活动合法有序开展。
（三）重庆市荣达门窗有限公司要加强对人员和租赁机械设备相关资质审查，加强对机械设备的管理，确保施工作业现场安全。
（四）各乡镇（街道）、各行业主管部门要严格落实第十八届县政府第73次常务会议精神，扎实开展《全县重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》，对各自领域风险隐患再排查，重新判断重大隐患和一般隐患，深刻汲取近期市内外事故教训，举一反三，立行立改，坚决除险清患，确保一方平安。
特此报告。
朱衣镇高铁时代城I街区“8·23”
一般机械伤害事故调查组
奉节县应急管理局（代章）
2023年9月18日
（联系人：唐红菊；联系电话：18426444107）
